L'usage
adéquat des antibiotiques en cas
d'infection aiguës
oto-rhino-laryngologiques
ou respiratoires inférieures
Commentaires au sujet du rapport du jury
Introduction
Le lecteur attentif ne manquera pas de relever d'importantes divergences entre les conclusions de la conférence de consensus et les recommandations de bonne pratique portant sur le mal de gorge aigu et l'otite moyenne aiguë. Ces divergences sont signalées et explicitées dans le texte. Elles proviennent notamment du fait que les deux démarches ne sont pas les mêmes. La conférence de consensus a volontairement tenu compte de la pratique actuelle en Belgique en la matière.
De plus, pour certains points (voir notamment le point 3), il n'a pas été possible de trancher entre une attitude basée sur l'EBM (EBM based levels I et II) et une autre basée sur l'autorité des experts (autority based EBM, level III). Les recommandations sont basées sur l'EBM, commentées par des experts et discutées dans 5 GLEMS.
Ces différences sont surtout importantes en ce qui concerne «le mal de gorge aigu», mais il en existe quelques petites au sujet de «l'otite moyenne». La recommandation de bonne pratique sur «le mal de gorge aigu» a été envoyée aux deux mille médecins généralistes membres de la WVVH et est placée dans une version pratiquement intégrale, sur le site INAMI.
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Ceux-ci ont rédigé les éclaircissements suivants :
Point 1
Critères de Centor : «la présence de ces 4 critères ne donne qu'une chance sur deux de trouver une affection à GBASH chez l'adulte.» Accord dans les deux textes, mais la recommandation ne tient pas compte de ces critères au moment de la prise de décision. Ces critères étaient utilisés dans la première version du standard du NHG, mais ont été abandonnés par la suite. Même si les 4 critères de Centor sont présents, il n'y a que 50% des cultures qui seront positives pour le GBASH, dont 1/3 (15% du total) chez des porteurs sains (faux positifs). Ce qui veut dire que parmi les 100 patients chez qui on relève les 4 critères de Centor, 30 souffrent réellement d'une angine à streptocoques. De plus, parmi les 50 % de porteurs non diagnostiqués grâce aux critères de Centor, certains sont réellement atteints (faux négatifs) et ne seront pas traités.
Point 2
La réalisation d'examens complémentaires pose de réels problèmes de faisabilité. La culture du frottis de gorge ne différencie pas les porteurs sains des malades, les porteurs sains seront donc traités par excès. Si on attend le résultat du frottis, l'effet positif (c.à d. 8 heures) des antibiotiques sur l'évolution clinique sera perdu. La sensibilité du streptest pratiqué en routine en médecine générale est de 70%. Un seul test a une sensibilité suffisante (90%), mais il faut attendre 10 minutes pour le lire, ce qui n'est pas faisable en médecine générale (étude de SWATCH).
Les coûts attendus sont : le coût du streptest (à charge du patient), le coût des cultures et celui du traitement des patients porteurs sains traités par excès (à charge de la collectivité). Le fait de traiter les porteurs sains augmente en outre le risque d'augmenter les résistances.
Point 3
Le jury de la conférence n'a pas tranché entre deux attitudes : faut-il traiter
- soit les patients atteints de pharyngo-amygdalite aiguë streptest ou frottis+
- soit les patients à risque ?
Notons que la notion de patients à risque est ambiguë car elle entretient la confusion entre patients à risque de généralisation de l'infection et patients à risque pour les complications classiques : RAA, GNA et abcès péri-amygdalien.
Les partisans du traitement basent leur raisonnement non sur l'EBM (voir les deux premières constatations citées), mais sur leur opinion en tant qu'experts (autority based) et une attitude défensive : éviter de se voir reprocher de ne pas avoir traité par antibiotiques une pharyngo-amygdalite streptococcique. Cette attitude prévaut aux Etats-Unis.
Point 4
La durée optimale de traitement est de 7 jours (niveau II (1) ).
Point 5
Le fait de donner la pénicilline en deux prises plutôt qu'en 4 prises quotidiennes (niveau III d'évidence) ne fait pas l'unanimité du jury. La recommandation de bonne pratique souligne que même si c'est une attitude qui nécessite une grande discipline, il est nécessaire d'en rester à quatre prises étant donné la faible demi-vie du principe actif.
Point 6
En cas d'allergie à la Pénicilline, il est bien évidemment indispensable de recourir à une autre molécule : c'est ce qu'on appelle le deuxième choix. Dans ce cas, on administre de l'érythromycine, les autres (néos)-macrolides restant une alternative valable.
Quoique trois groupes aient prouvé qu'ils pouvaient influencer l'évolution clinique d'une infection streptococcique aiguë (à savoir: les pénicillines, les pénicillines à large spectre et les céphalosporines), la pénicilline reste le meilleur choix car l'amoxycilline et les céphalosporines ont un spectre trop large (risque d'augmentation des résistances), provoquent davantage d'effets secondaires et sont plus chères. De plus, l'éruption qui peut accompagner la prise d'amoxycilline risque de rendre le diagnostic différentiel avec une mononucléose infectieuse difficile. Il ne s'agit donc pas d'une vraie alternative mais bien d'un bon choix moins judicieux.
Point 7
Frottis de gorge et streptest : voir point 2.
Il y a discordance entre les énoncés suivant qui précisent que:
- les antibiotiques n'ont qu'un effet limité sur l'évolution clinique (niveau Ib)
- l'absence de traitement par AB n'augmente pas le risque de complications (niveau Ib)
et le fait de proposer un streptest et/ou un frottis de gorge.
Cette contradiction peut se comprendre si l'on considère que la vision ancienne de prévention du RAA n'a pas encore complètement disparu. Beaucoup de médecins ont entendu dans l'enseignement universitaire un autre point de vue: il n'est pas aisé de modifier cette attitude acquise et largement diffusée parmi les patients.
De même, le traitement par AB des porteurs en vue d'éradiquer le GABSH n'a pas fait ses preuves : même les auteurs américains en étaient convaincus déjà dans les eighties ( (2) , (3) , (4) ); les porteurs de germe ne sont pas un risque de complications ou de contagion.
OMA : Commentaires à propos des conclusions du jury de consensus
- Guérison clinique et guérison bactériologique :
L'évolution naturelle d'une OMA est la guérison clinique dans au moins 85 % des cas. Si l'on recherche la guérison bactériologique (= disparition de germes dans l'oreille moyenne), l'évolution diffère pour les différents germes, le pneumocoque disparaissant plus difficilement spontanément. Il est certain que l'on observe fréquemment une guérison clinique sans disparition des germes de l'oreille moyenne.
- Symptômes :
Si l'otalgie et la température élevée sont souvent présentes en cas d'OMA, l'absence d'un de ces signes n'est pas un facteur permettant d'exclure une OMA. La fièvre est absente dans plus de 50 % des cas d'OMA dans certaines études.
- L'otoscopie :
Si l'otoscopie pneumatique peut contribuer à confirmer un diagnostic d'OMA en montrant une réduction ou une absence de mobilité du tympan, sa réalisation semble difficile en pratique courante. L'observation d'un tympan opaque, et/ou bombant, et/ou écarlate (hémorragique), et/ou perforé est d'une sensibilité suffisante pour confirmer le diagnostic d'OMA en présence de signes et symptômes cliniques.
- Prévention des complications par antibiothérapie :
Les nombreuses études et les méta-analyses de celles-ci n'ont pas pu démontrer l'efficacité d'une antibiothérapie sur les complications (hypoacousie, méningites, mastoïdites et autres). Ces complications sont fort rares. La puissance des études réalisées à ce jour est donc insuffisante pour permettre une conclusion formelle. Des études rétrospectives ont démontré qu'une antibiothérapie (même avec un antibiotique à très large spectre) n'était en aucun cas une garantie de ne pas voir de complication dans une OMA d'une part, et, d'autre part, que cette antibiothérapie pouvait masquer les premiers signes de complication grave et retarder ainsi la prise en charge correcte. La croissance de la résistance des germes est un autre argument dont il faut tenir compte dans la décision d'instaurer une antibiothérapie. Une nouvelle étude à ce sujet vient de paraître : D. Van Zuylen, A. Schilden, E. Van Balen. «National differences in incidence of acute mastoiditis : relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media ? Ped. Infect. Dis. J. 2001,20,2 : 140-143.»
- Prescription différée :
Il est préférable de reprendre la formulation de la recommandation: «La prescription différée d'un antibiotique, assortie de recommandations très claires, est un outil utile, permettant de mieux gérer l'angoisse des parents et du praticien et pouvant éventuellement permettre de ne pas multiplier les prestations médicales.»
