L'usage adéquat de l'héparine non fractionnée, des héparines de bas poids moléculaire et des anticoagulants oraux dans la prévention et le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse
Commentaires du Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) aux conclusions du jury
Le CEM tient à repréciser deux questions qui ne sont pas suffisamment éclaircies dans les conclusions du jury : l'efficacité et la sécurité d'un traitement par HBPM en cas d'immobilisation plâtrée et l'efficacité et la sécurité d'un traitement par HBPM en cas de voyage prolongé avec immobilisation relative.
1. HBPM et immobilisation plâtrée
L'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie par l'HBPM chez des patients ambulatoires avec immobilisation plâtrée de la jambe (raison principale de l'immobilisation : fracture de la jambe) ont été étudiées dans 3 RCTs. La prophylaxie par l'HBPM pendant en moyenne 16 jours, permet une réduction significative du nombre de TVP par rapport au placebo (9% vs 19%; OR 0.24-0.82) ou par rapport à un groupe de contrôle sans prophylaxie (4% vs 16.5% dans une RCT et 0% vs 4.3% dans une autre RCT). Il s'agit de thromboses identifiées par examen complémentaire, en majorité distale (75 à 89 % selon les études) avec similitude du nombre de TVP cliniquement symptomatiques dans la seule RCT où ce critère est rapporté. Il n'est pas démontré que l'HBPM soit efficace dans la prévention des embolies pulmonaires non fatales. Une réduction de la mortalité n'a pas été établie. La prophylaxie par l'HBPM n'entraîne pas plus d'hémorragies majeures par rapport au placebo ou par rapport au groupe sans prophylaxie.
En conclusion de cette recherche dans la littérature : lors d'une immobilisation plâtrée de la jambe, l'administration d'une HBPM n'a pas fait la preuve de son efficacité sur la prévention de l'embolie ni sur la prévention des décès. Elle montre une efficacité sur la prévention d'une TVP (en majorité distale) détectée par un examen paraclinique mais n'a pas montré de preuve d'efficacité pour les TVP avec traduction clinique. Vu les résultats de ces études, le CEM ne recommande pas l'usage des HBPM dans la prévention de l'embolie pulmonaire chez des patients ambulatoires avec immobilisation plâtrée de la jambe.
2. Voyage prolongé avec immobilisation relative
Aucune étude concernant l'efficacité d'un traitement préventif par HBPM lors de voyages prolongés n'a pu être identifiée. Il peut être accepté de considérer un accroissement du risque de TVP lors d'un voyage avec immobilisation prolongée chez les personnes à haut risque. Bien que l'efficacité d'un traitement préventif ne soit actuellement pas prouvée, on peut prendre en considération l'administration d'une HBPM chez les patients à haut risque.
