Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux

Les collaborateurs de nos 5 services opérationnels ont une chose en commun : ils contribuent ensemble au développement des secteurs des soins de santé et des indemnités.
La plupart d’entre eux agissent dans le domaine de l’assurance soins de santé ou de l’assurance indemnités. D’autres se chargent d’indemniser les dommages résultant des soins de santé.
Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) est un des services opérationnels.

Que faisons-nous, en général ?

  • Nous avons des missions en lien avec le contrôle des prestations de santé remboursables et des prestations de l’Assurance indemnités :

    • Nous informons les dispensateurs de soins sur la législation SSI pour prévenir les infractions. Nous publions des brochures destinées aux dispensateurs de soins, comme celles de la série Infobox.

    • Nous évaluons les prestations des dispensateurs et pointons les phénomènes de surconsommation ou de surprescription de prestations. Pour ceci, nous nous basons sur les recommandations de bonne pratique médicale et sur les indicateurs de déviation manifeste. À défaut, nous prenons comme critère le dispensateur normalement prudent et diligent, qui se trouve dans des circonstances similaires. Nous tenons compte, entre autres, des informations scientifiques reconnues par des associations et institutions scientifiques qui bénéficient d’une notoriété générale.

    • Nous constatons les infractions commises par les dispensateurs qui portent en compte indûment des prestations à l’assurance soins de santé, par exemple des prestations non effectuées ou non conformes à la législation.

  • Nos médecins-inspecteurs décident aussi dans le cadre de l’assurance soins de santé des travailleurs indépendants et des personnes handicapées.

  • Nos médecins-inspecteurs contrôlent l’activité des médecins-conseils.

  • Nos pharmaciens-inspecteurs et nos infirmiers-contrôleurs peuvent aussi constater des infractions dans des domaines spécifiques en lien avec leur qualification professionnelle.

  • Nous donnons des avis sur les propositions de modification de la nomenclature (sauf sur les propositions émanant du Conseil technique pharmaceutique et du Conseil technique des spécialités pharmaceutiques).

  • Nous pouvons aussi proposer des indicateurs de déviation manifeste par rapport aux recommandations de bonne pratique médicale.

Que faisons-nous, en détail ?

 

 
 

Nos services se structurent sur 2 niveaux : l’un central, l’autre provincial.

Niveau central

La Direction générale est menée par un médecin-directeur général, fonctionnaire-dirigeant, et son équipe de management.

Il y a 3 entités :

  1. La Direction contrôle

    Cette direction est dirigée par un médecin-inspecteur général qui est responsable de la conception et de la concrétisation de l’ensemble de la politique de contrôle en matière d’assurance SSI. Ceci comprend la politique d’enquête et de contrôle médicaux (contrôle conformité/réalité et surconsommation individuelle), y compris la gestion des procédures de sanctions

  2. La Direction expertise (appelée auparavant Direction évaluation)

    Cette direction est dirigée par un médecin-inspecteur général, responsable de la conception et de la concrétisation de la politique d’évaluation en matière d’assurance SSI. Elle se charge :

    • de réaliser des travaux d’études et d'analyses de données en matière de surconsommation et de l’utilisation adéquate des moyens
    • de réaliser le screening et d’analyser les données des facturations des dispensateurs de soins
    • de soutenir la politique de recherche et de contrôle (réalité/conformité et surconsommation individuelle) avec analyses de données
    • de suivre et d’évaluer l’impact/les effets des actions du SECM, au moyen d’indicateurs (individuels et globaux). Il s’agit d’actions telles que les enquêtes, les projets d’évaluation et les projets éducatifs.
    • de formuler des avis au sein des conseils et des commissions techniques
    • de gérer notre documentation et nos connaissances.

  3. La Direction information et communication

    Cette section est dirigée par un conseiller « information et communication » et se charge :

    • de transmettre des informations aux dispensateurs de soins individuels, y compris l’organisation et la coordination de projets éducatifs ou de campagnes de prévention 
    • de coordonner et/ou soutenir des rapports de stratégie et de gestion que nous rédigeons
    • de coordonner et/ou soutenir notre communication interne et externe ainsi que nos relations externes.

  4. La Direction affaires juridiques et contentieux

Cette direction est dirigée par un conseiller « directeur juridique » et se charge entre autres :

    • de travaux d’études juridiques et du support de la préparation des modifications à la loi et la réglementation
    • des avis juridiques internes pour nos directions, nos sections et nos collaborateurs
    • de la gestion des litiges juridiques relatifs à notre fonctionnement, en étroite collaboration avec nos directions, nos sections ou nos collaborateurs, ainsi qu’avec le Service général juridique et du contentieux de l’INAMI
    • de la gestion administrative du personnel affecté aux greffes.

Pour soutenir ces directions opérationnelles, nous avons des services de support :

  • La Section gestion générale dirigée par un conseiller « directeur Gestion générale ». Elle se charge entre autres :

    • de notre secrétariat central et de notre administration générale
    • de la gestion du personnel, de la coordination R.H.
    • du budget et de la gestion financière
    • de la coordination/du support de notre planning, de notre développement organisationnel et de notre contrôle de gestion
    • de la gestion des achats et de la gestion du patrimoine
    • de notre logistique.

  • L’unité ICT (Information and Communication Technology-Technologie de l’Information et de la Communication) placée sous la responsabilité du «coordinateur et manager de programme ICT» qui dirige notre équipe ICT pour le SECM et qui assure le rôle de liaison avec le Service ICT de l’INAMI.

Niveau provincial

Dans chaque province et dans la Région de Bruxelles-Capitale nous disposons d’un siège placé sous la direction d’un médecin-inspecteur directeur. Ils exécutent nos missions au niveau local.

Contacts

Dernière mise à jour 26 juin 2017