Formulaires pour les centres spécialisés et centres de rééducation

Formulair de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence medio-psycho-social

Rapport médical a ajouter au formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence médio-psycho-social

Demande d'intervention au médecin-conseil de l'organisme assureur dans le coût du programme de soins multidisciplinaire d'autogestion diabétique chez les adolescents de 18 ans ou plus

Demande d’intervention au médecin-conseil de l’organisme assureur dans le cout du programme de soins multidisciplinaire d’autogestion diabétique chez les enfants de moins de 18 ans

Formulaire de demande pour l’inscription ou la modification d’une liste du matériel (nouvelle technologie) au sujet des « conventions d’autogestion du diabète »

Formulaire de demande pour la prolongation unique du programme de soins multidisciplinaire d’un patient <16 ans (mesure transitoire)

Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients ayant un DMG

Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients sans DMG

Formulaire de demande pour prestations pour des patients trajet de soins

Demande d’intervention dans le coût des prestations

Demande d’intervention dans le coût pour l’insulinothérapie par perfusion continue à domicile à l’aide d’une pompe à insuline portable

Demande d’intervention dans le coût du monitoring continu de la glycémie

Formulaire pour notifier au médecin conseil l’arrêt du programme de soins multidisciplinaire d’un patient trajet de soins

Demande d'intervention dans le coût des prestations de rééducation par la clinique curative du pied diabétique

Formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cadre de la convention pour le suivi des enfants nés grands prématurés jusque l'âge de 5,5 ans.

Demande d’intervention dans les frais de rééducation fonctionnelle

Formulaire pour le gestionnaire d’accès à l’application web pour le financement des maisons de repos et pour le financement des fins de carrière (via e-Health)

Notification au médecin-conseil

Formulaire de demande d'intervention dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle

Modèle de rapport médical

Oxygénothérapie de longue durée à domicile en cas d’insuffisance respiratoire chronique grave

Demande d'intervention dans le cout de prestations de rééducation fonctionnelle et dans les frais de déplacement qui s'y rapportent

Indemnités dans les frais de voyage, des patients de moins de 18 ans, suivis dans un centre de rééducation fonctionnelle

Thérapeute cognitivo-comportementaliste pour le SFC - Attestation de TCC

Formulaire d’engagement de « thérapeute cognitivo-comportementaliste pour le SFC »

Questionnaire obligatoire d’un dossier de demande

Formulaire de demande d’intervention dans le coût de rédaction d’un rapport de fonctionnement multidisciplinaire dans le cadre de la nomenclature des aides à la mobilité.

Formulaire pour les frais de transport – société de taxi ou centre

Formulaire pour les frais de transport – véhicule propre adapté

à partir du 1.1.2018

à partir du 1.1.2018