Ergothérapie: intervention dans les coûts des prestations d’ergothérapie

Si vous avez suivi un programme complet de rééducation locomotrice et neurologique ou, si vous êtes sur le point de le terminer, vous pouvez bénéficier de prestations d’ergothérapie.
Votre mutualité peut financer ces prestations.
  

Etes-vous dans les conditions pour bénéficier de ces prestations d’ergothérapie?

 
Pour bénéficier des prestations d’ergothérapie (prévues dans le cadre de la nomenclature des prestations de rééducation, vous devez avoir suivi un programme complet ou être sur le point de terminer un programme complet de rééducation locomotrice et neurologique suivi dans un centre spécialisé et à l’issue duquel vous réintégrez ou vous allez réintégrer votre cadre habituel de vie.
 
Votre cadre habituel de vie est tout lieu que vous fréquentez dans votre vie quotidienne, à l’exclusion du centre spécialisé ou de tout autre établissement de soins, service de soins, établissement d’hébergement pour personnes handicapées, maison de repos, maison de repos et de soins, maisons de soins psychiatriques, institution de soins ou cabinet d’un dispensateur de soins).
 
Pour pouvoir bénéficier des prestations d’ergothérapie, vous devez avoir une prescription, rédigée par le médecin spécialiste en réadaptation du centre spécialisée dans lequel vous avez suivi la rééducation.
 
Les prestations d’ergothérapie doivent être réalisées en tout ou en partie dans votre cadre habituel de vie et doivent être réalisées endéans les 6 mois qui suivent la fin du programme complet de rééducation locomotrice et neurologique que vous avez suivi dans un centre spécialisé.
 
Les prestations d’ergothérapie ne peuvent donner lieu à une intervention de votre mutualité que si elles ont été dispensées par des ergothérapeutes agréés.
 

A quelles prestations d’ergothérapie avez-vous droit et à quelles conditions?

Votre mutualité peut intervenir pour 4 prestations différentes:   

1. Prestation de bilan d’observation

 
Ce bilan consiste à examiner vos capacités fonctionnelles :
  • dans les activités de votre vie quotidienne
  • concernant vos occupations personnelles, scolaires, professionnelles, socioculturelles et de loisir
  • sur le plan physique, sensori-moteur, intellectuel, relationnel, comportemental.
 
Cette prestation doit être exécutée en votre présence et, en tout ou en partie, dans votre cadre habituel de vie. Elle se base sur un rapport prescriptif de l’équipe du centre spécialisé qui vous a suivi. Le médecin du centre, spécialiste en réadaptation, doit signer ce rapport.
 
La prestation de bilan d’observation peut vous être dispensée lorsque vous êtes sur le point de terminer le programme de rééducation locomotrice et neurologique dans un centre spécialisé. Vous pouvez donc encore être hospitalisé.
 
Durée de la prestation: 180 minutes (temps de déplacement de l’ergothérapeute inclus).
 

2. Prestation de séance de mise en situation

 
Les séances de mise en situation permettent de vous entrainer au niveau fonctionnel à l’usage de vos orthèses, vos prothèses et votre matériel d’aides techniques.
 
Une prescription du médecin spécialiste en réadaptation du centre spécialisé dans lequel vous avez suivi la rééducation est nécessaire pour exécuter cette prestation. Elle se réalise, en tout ou en partie, dans votre cadre habituel de vie.
 
Vous devez être un patient ambulatoire (patient non admis dans un hôpital) et avoir déjà bénéficié de la prestation de bilan d’observation.
 
Durée de la prestation: 180 minutes par séance (temps de déplacement de l’ergothérapeute inclus).
 

3. Prestation de séance d’information, de conseil et d’apprentissage

 
Cette prestation permet de vous informer, de vous conseiller et de vous apprendre à utiliser les adaptations à votre environnement, les orthèses, les prothèses et les aides fonctionnelles.
 
Cette prestation doit être exécutée sur base d’une prescription du médecin spécialiste en réadaptation du centre spécialisé dans lequel vous avez suivi la rééducation. Elle se réalise, en tout ou en partie, dans votre cadre habituel de vie.
 
Vous devez être un patient ambulatoire (patient non admis dans un hôpital) et avoir déjà bénéficié de la prestation de bilan d’observation.
 
Durée de la prestation: 60 minutes par séance.
 

4. Prestation de bilan fonctionnel final

 
Dans la prestation de bilan, l’ergothérapeute décrit les interventions et évalue les résultats des prestations d’ergothérapie qu’il vous a dispensées.
 
Vous devez être un patient ambulatoire (patient non admis dans un hôpital) et avoir déjà bénéficié des prestations de mises en situation et/ou de séance d’information, de conseil et d’apprentissage.
 

A combien de prestations d’ergothérapie avez-vous droit?

  
Vous avez le droit à:
  • 1 prestation de bilan d’observation
  • 7 prestations de séances de mise en situation
  • 2 prestations de séances d’information, de conseil et d’apprentissage
  • 1 prestation de bilan fonctionnel final. 
 
Si vous avez déjà bénéficié de prestations d’ergothérapie après avoir suivi un programme complet de rééducation locomotrice et neurologique dans un centre spécialisé, vous ne pourrez à nouveau bénéficier de prestations d’ergothérapie qu’après avoir suivi, à nouveau, un programme de rééducation locomotrice et neurologique complet dans un centre spécialisé. 
 

Que doit faire l’ergothérapeute pour vous suivre?

 
 L’ergothérapeute agréé doit
  • notifier au médecin-conseil de votre mutualité que des prestations d’ergothérapie vous ont été prescrites ; cette notification ne peut se faire que lorsque la prestation de bilan d’observation a été effectuée
  • envoyer cette notification à votre médecin-conseil avant que d’autres prestations d’ergothérapie ne soient réalisées
  • joindre à la notification
    • les résultats de votre prestation de bilan d’observation
    • les prescriptions nécessaires
 
Votre médecin-conseil est sensé avoir marqué son accord si, dans les 15 jours  qui suivent la réception des documents, il n’a pas notifié une décision de refus.
L’ergothérapeute peut alors vous dispenser les autres prestations d’ergothérapie prescrites.
 

Que payez-vous pour ce suivi?

 
Pour chaque prestation qui vous est dispensée, vous devez payer votre part personnelle (ticket modérateur). Le système du tiers payant peut être d’application.

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Dernière mise à jour 09 mars 2017