Derde betalersregeling voor huisartsen

Sinds 1 oktober 2015 moet een huisarts bij zijn raadplegingen de derde betaler toepassen voor zijn patiënten die van de verhoogde tegemoetkoming genieten. Om dit te vergemakkelijken via de elektronische facturatie heeft het RIZIV afspraken gemaakt met de softwareleveranciers en de meeste  software die elektronische factureren toelaat, is nu bijgewerkt.

 

Verplichte derdebetalersregeling

Wat houdt de nieuwe verplichte derdebetalersregeling precies in?

Sinds 1 oktober 2015 geldt de wettelijke verplichting om de derdebetalersregeling toe te passen voor de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming.

Dit geldt voor alle geneeskundige verstrekkingen die u verleent ten aanzien van deze groep van patiënten, met uitzondering van de bezoeken 
(met nomenclatuurcodes 103110, 104510, 104532, 104554, 103213, 103235, 104635, 104613, 104591, 103132, 104215, 104230, 104252, 103412, 103434, 104333, 104311 en 104296)  alsook de geneeskundige verstrekkingen verleend tijdens een voormeld bezoek.

Wat gebeurt er indien de huisarts geen derde betalende heeft toegepast, terwijl hij daartoe verplicht was?

De invoering van de verplichting houdt actueel concreet het volgende in:

  • Een geïnformatiseerde huisarts met bijgewerkte software moet de verplichte derde betaler toepassen,  ongeacht of de patiënt de toepassing  vraagt of niet.  De huisarts kan elektronisch factureren via MyCarenet.
  • Een geïnformatiseerde huisarts waarvan de software nog niet bijgewerkt is,  moet in elke geval de derde betaler toepassen voor de patiënt die het vraagt en in dat geval factureren zoals hij het tot nu doet. (in het kader van de sociale derde betaler). Tijdelijk – en tot tegenbericht – wordt gedoogd dat de verplichte regeling derde betaler nog niet in alle gevallen kan worden toegepast.
  • Een niet geïnformatiseerde huisarts moet de verplichte derde betaler toepassen, ongeacht of de patiënt de toepassing van derde betalende vraagt of niet.   De arts factureert verder op papier.

Wanneer de arts verkeerdelijk toch geen toepassing zou maken van de verplichte derde betaler, zal de terugbetaling aan de rechthebbende van het bedrag dat normaal via derde betalende had moeten worden aangerekend, op de gebruikelijke manier gebeuren.

Gezien de invoering van een verplichting tot toepassing van de derde betalende, een belangrijke aanpassing inhoudt in de administratieve routines, zal in eerste instantie de nadruk worden gelegd op informatie van de rechthebbende en de huisarts, op sensibilisering en op opvolging van de toepassing in de praktijk.

Er zal via een samenwerking met de verzekeringsinstellingen worden opgevolgd in hoeverre de verplichting tot toepassing van de derde betalende wordt opgevolgd op het terrein. Ook zal de evolutie van het aantal huisartsen die bijgewerkte software gebruiken, in kaart worden gebracht. Deze monitoring kadert in de wettelijke verplichting voor het RIZIV om de verplichte derdebetalersregeling te evalueren na één jaar toepassing.

De opvolging van- en controle op deze verplichte toepassing houden rekening met de geest van de voorbije Nationale Akkoorden.

Dit houdt in:

  • dat er  enerzijds rekening wordt gehouden met het effectief kunnen toepassen van elektronische facturatie via het softwarepakket van de huisarts (in de geest van punt 5.4 van het huidig Nationaal Akkoord: “ de verplichting is gekoppeld aan het beschikbaar zijn van de nodige elektronische toepassingen op het terrein” );
  • dat op vraag van een rechthebbende met verhoogde tegemoetkoming de derde betalende wordt toegepast (in de geest van punt 3.6 van het Nationaal Akkoord van 2011: “de huisartsen verbinden er zich toe in de regel de sociale derde betalersregeling toe te passen voor alle verstrekkingen inzake raadplegingen, en dit op vraag van de patiënt ).

Bij vaststelling van systematische weigering om de verplichting toe te passen, zal de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle de gepaste maatregelen nemen.

Zijn er andere geneeskundige verstrekkingen waarvoor u als huisarts verplicht bent om de derdebetalersregeling toe te passen?

Naast de verplichte sociale derdebetalersregeling vermeld onder de eerste vraag, bent u als huisarts verplicht om de derdebetalersregeling toe te passen voor het globaal medisch dossier (nomenclatuurcode 102771), de preventiemodule (nomenclatuurcode 102395) en het zorgmodel 'Opvolging van een patiënt met diabetes type 2' (nomenclatuurcode 102852), indien de patiënt het vraagt – ook wanneer het een patiënt zonder voorkeurregeling betreft.

Mag u als huisarts aanvaarden om de verplichte derdebetaler niet toe te passen omdat uw patiënt dit vraagt?

De Wet (meer bepaald artikel 53, §1, 14de lid van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994) verplicht de huisartsen tot toepassing van de derde betaler voor raadplegingen en tijdens raadplegingen verrichte verstrekkingen aan rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming.

Conventionele afspraken tussen een huisarts en zijn patiënt die afbreuk doen aan deze wettelijke verplichting zijn niet mogelijk.

Zelfs wanneer u een dergelijke vraag graag zou honoreren, kan of mag u geen rekening houden met deze vraag om geen toepassing te maken van derde betaler in de gevallen waarin u daartoe wettelijk verplicht bent.

Is de verplichte derdebetaler louter van toepassing op geconventioneerde huisartsen?

Neen, deze verplichting is ook van toepassing op niet-geconventioneerde huisartsen.

Is de derdebetaler verplicht bij raadpleging door een voorkeurgerechtigde in een huisartsenwachtpost?

Sinds 1/10/2015 is de toepassing van de derdebetaler verplicht bij raadpleging door een voorkeurgerechtigde in een huisartsenwachtpost.

Mag u als niet-geconventioneerde huisarts een supplement aanrekenen aan de patiënt in het kader van de verplichte sociale derdebetalersregeling?

Wanneer u als niet-geconventioneerde huisarts de verplichte derdebetalersregeling toepast voor een geneeskundige verstrekking verleend aan een rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming, staat het u vrij om een ereloonsupplement aan te rekenen.

Hoe kan u als huisarts weten dat uw patiënt de verhoogde verzekeringstegemoetkoming geniet?

Om met zekerheid kennis te nemen van het genot door uw patiënt van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, kan u als huisarts gebruik maken van de dienst consultatie van de verzekerbaarheid van MyCarenet.

Deze dienst staat ter beschikking via een portaalsite en is geïntegreerd in de bestaande softwarepakketten voor huisartsen.

Deze online dienst biedt de mogelijkheid om aan de hand van het INSZ-nummer van de patiënt onmiddellijk de informatie te krijgen dat de patiënt de verhoogde verzekeringstegemoetkoming geniet.

Hiertoe dient gekeken naar de CG1 (code gerechtigde 1) van de patiënt: de patiënt geniet de verhoogde tegemoetkoming als de CG1 eindigt op het cijfer 1.

Facultatieve derdebetalersregeling

Voor welke geneeskundige verstrekkingen mag u als huisarts de derdebetalersregeling niet toepassen?

De toepassing van de derdebetalersregeling is in principe verboden voor de geneeskundige verstrekkingen van huisartsen vervat in hoofdstuk II van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen (raadplegingen, bezoeken, adviezen en andere verstrekkingen).

De verplichte toepassingsgevallen van de derdebetalersregeling (zie supra) hebben evenwel voorrang op dit verbod.

In welke situaties kan u als huisarts afwijken van het voormelde verbod op toepassing van de derdebetalersregeling?

In de volgende uitzonderingssituaties is het voor u als huisarts mogelijk om af te wijken van het verbod zoals hiervoor vermeld en de derdebetalersregeling toch toe te passen. Dit is het geval als de verstrekking wordt verleend:

  1. in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, centrum voor  gezinsplanning en seksuele voorlichting of centrum voor opvang van toxicomanen
  2. in een inrichting gespecialiseerd in het verzorgen van kinderen, bejaarden of  mindervaliden
  3. aan een rechthebbende die tijdens de behandeling overlijdt of zich in een  comateuze toestand bevindt
  4. aan een rechthebbende die zich in een occasionele individuele financiële  noodsituatie bevindt
  5. aan een rechthebbende die de verhoogde tegemoetkoming geniet
  6. aan een rechthebbende die is vrijgesteld van persoonlijke bijdrage als  gerechtigde resident in het kader van de verplichte ziekteverzekering omdat zijn  jaarlijks bruto belastbaar gezinsinkomen lager is dan het jaarbedrag van het leefloon
  7. aan een rechthebbende die voor het toepassen van de verplichte  ziekteverzekering gecontroleerd werkloze is, die sedert ten minste zes maanden de  hoedanigheid heeft van volledig werkloze als bedoeld in de reglementering  betreffende de werkloosheid en in de zin van laatstgenoemde reglementering de  hoedanigheid heeft van werknemer met gezinslast of van alleenstaande, alsmede de  personen die te zijnen laste zijn
  8. aan een rechthebbende die voldoet aan de medisch-sociale voorwaarden om  recht te geven op de verhoogde kinderbijslag
  9. (sinds 1 mei 2014) aan een rechthebbende op het statuut chronische  aandoening
  10. (sinds 1 oktober 2015) aan een rechthebbende op het statuut van palliatieve  thuispatiënt

Bovenop deze uitzonderingssituaties, is de toepassing van de derdebetalersregeling ook steeds mogelijk voor geneeskundige verstrekkingen die u verleent in het kader van een georganiseerde huisartsenwachtdienst, alsook voor de bezoeken die u als huisarts brengt aan in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen patiënten op vraag van de psychiater van het ziekenhuis.

Deze regeling is van toepassing ongeacht of u bent toegetreden tot het nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen.

Kan u als huisarts (nog steeds) afwijken van het verbod ten gunste van een patiënt die zich bevindt in een occasionele individuele financiële noodsituatie?

Ja, deze mogelijkheid werd behouden voor de huisarts.

Hoe kan u als huisarts weten dat een uitzonderingssituatie op het verbod voorligt?

U kan kennis nemen van het feit dat een patiënt beantwoordt aan bepaalde uitzonderingssituaties (gekend door de ziekenfondsen) door gebruik te maken van de dienst consultatie van de verzekerbaarheid van MyCarenet.

Deze online dienst biedt de mogelijkheid om aan de hand van het INSZ-nummer van de patiënt onmiddellijk de informatie te krijgen dat de derdebetalersregeling al dan niet kan worden toegepast.

Voor bepaalde uitzonderingssituaties kan de derdebetalersregeling ook worden toegepast op voorlegging van een getuigschrift of brief van het ziekenfonds van de patiënt.

Hoe kan de derdebetalersregeling worden toegepast voor een geneeskundige verstrekking waarvoor de toepassing van de derdebetalersregeling in principe niet verboden is?

Voor wat betreft de geneeskundige verstrekkingen van huisartsen, die niet behoren tot hoofdstuk II van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen (raadplegingen, bezoeken, adviezen en andere verstrekkingen), de zgn. “technische verstrekkingen” genoemd, kan u als  huisarts zelf kiezen of u toepassing wenst te maken van de derdebetalersregeling

Indien u beslist om de derdebetalersregeling toe te passen, dient u de tarieven te respecteren van het nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen.

Opgelet, indien ter gelegenheid van een raadpleging van een patiënt met voorkeurregeling ook technische verstrekkingen worden aangerekend, dienen deze samen met de raadpleging in derdebetalende te worden afgerekend.

Facturatie in het kader van de derdebetalersregeling

Wanneer zal u als huisarts beschikken over de mogelijkheid om elektronisch te factureren in het kader van de derdebetalersregeling?

Een aantal huisartsen factureren reeds elektronisch in het kader van de derdebetalersregeling.

Het RIZIV bekijkt samen met de producenten van softwarepakketten voor huisartsen welke stappen gezet moeten worden opdat alle huisartsen elektronisch kunnen factureren in het kader van de derdebetalersregeling.

Welke softwarepakketten maken het u als huisarts mogelijk om elektronisch te factureren via MyCarenet?

U vindt de lijst van de erkende softwarepakketten voor artsen op de site van het Intermutualistisch College.

Hoe dient u als huisarts de derdebetalersregeling toe te passen in een papieren facturatiecircuit?

Indien u als huisarts nog niet elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling, zendt u de getuigschriften voor verstrekte hulp naar een uniek adres per verzekeringsinstelling. Elke verzekeringsinstelling zal u de etiketten bezorgen met het verzendingsadres dat haar betreft en die u op de enveloppe, die de verschillende getuigschriften voor verstrekte hulp van de betreffende verzekeringsinstelling groepeert, kan kleven.

De enveloppen mogen eveneens achtergelaten worden in een mutualistische brievenbus.

U voegt een overzicht toe, gedateerd en ondertekend, dat ten minste de volgende gegevens bevat (model van dit overzicht):

  • het aantal bijgevoegde getuigschriften voor verstrekte hulp
  • uw naam, voornaam en RIZIV  - nummer
  • het bankrekeningnummer waarop de storting dient te worden uitgevoerd

U kunt meerdere keren per maand getuigschriften voor verstrekte hulp indienen bij de verzekeringsinstellingen.  De verzekeringsinstelling zal u de gegevens bezorgen die u de identificatie van de terugbetaalde verstrekkingen mogelijk maakt en de opvolging van de uitvoering van de betalingen.

In geval de verzekeringsinstelling een getuigschrift ontvangt betreffende een sociaal verzekerde die is overgegaan naar een andere verzekeringsinstelling, zal dit getuigschrift naar u worden teruggestuurd met vermelding van de gegevens van het ziekenfonds waarbij de betrokkene is ingeschreven.

Deze modaliteiten liggen vervat in Omzendbrief VI nr. 2011/260 van 23 juni 2011.

Hoe werkt de elektronische facturatie aan de ziekenfondsen in het kader van de derdebetalersregeling?

De elektronische gegevensoverdracht aan de ziekenfondsen in het kader van de derdebetalersregeling, geschiedt via de dienst elektronische facturatie van MyCarenet.

Een beschrijving van deze dienst is terug te vinden op de website van het Nationaal intermutualistisch college.

Welk bedrag ontvangt u als huisarts van het ziekenfonds van de patiënt  in het kader van de derdebetalersregeling?

Indien u  de derdebetalersregeling toepast, ontvangt u de tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering van het ziekenfonds van de betrokken patiënt. Het bedrag van deze tegemoetkoming is verschillend naar gelang van de geneeskundige verstrekking en het statuut van de patiënt.

Voor huisartsen werd, in het kader van de elektronische facturatie bij toepassing van de derdebetalersregeling,  een dienst tarieven ontwikkeld, die voor elke verstrekking het toepasselijke tarief aangeeft voor de betrokken patiënt.
Meer informatie over die dienst tarieven op de site van het Nationaal intermutualistisch college

Via onze site kan u gebruik maken van de webtoepassing “Nomensoft” die, per nomenclatuurcode, de tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering aangeeft. Op onze site  kan ook een overzicht van de toepasselijke tarieven worden teruggevonden.

Bent u aIs huisarts die de derdebetalersregeling toepast verplicht om het remgeld aan te rekenen aan de patiënt?

Neen, als huisarts bent u niet verplicht om het remgeld aan te rekenen.

Betaalverbintenis

Wanneer krijgt u als huisarts een betaalverbintenis vanwege het ziekenfonds voor wat betreft de tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering?

U moet hiervoor als huisarts de dienst tarieven van MyCarenet consulteren en de geneeskundige verstrekking ook elektronisch aanrekenen via MyCarenet overeenkomstig de bekomen verzekerbaarheidsgegevens.

De betaalverbintenis houdt in dat u zal worden uitbetaald aan het geconsulteerde tarief, zelfs indien de verzekerbaarheid van uw patiënt wijzigt tussen het tijdstip van de consultatie en het tijdstip van de facturatie.

Verificatie van de identiteit van de patiënt

Voor welke geneeskundige verstrekkingen moet u als huisarts de identiteit van uw patiënt verifiëren?

U dient de identiteit van de patiënt te verifiëren voor alle geneeskundige verstrekkingen die u aanrekent bij toepassing van de derdebetalersregeling, ongeacht of u de derdebetalersregeling toepast omdat u daartoe verplicht bent of omdat u daar zelf voor kiest (facultatieve derdebetaler).

Indien u nog niet elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling en er een vertrouwensrelatie bestaat met de betrokken patiënt, wordt aangenomen dat de identiteit van de patiënt is nagegaan. Het Verzekeringscomité van het RIZIV, waarin vertegenwoordigers van artsenorganisaties zetelen, zal een invulling geven aan het begrip vertrouwensrelatie.

Ten aanzien van een patiënt waarvoor u het globaal medisch dossier beheert, dient u de identiteit slechts te verifiëren op het ogenblik dat u het globaal medisch dossier opent.

Hoe moet u als huisarts de identiteit van uw patiënt nagaan?

In geval u als huisarts nog niet elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling, dient u aan uw patiënt te vragen om een identiteitsdocument (elektronische identiteitskaart, ISI+-kaart, nog geldige SIS-kaart) over te leggen.

Indien u elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling, gebeurt de verificatie van de identiteit door de elektronische lezing van de elektronische identiteitskaart, ISI+-kaart of nog geldige SIS-kaart. Een koninklijk besluit zal de datum vaststellen waarop deze elektronische lezing toepasbaar is voor de huisartsen. Vóór deze datum, dient u als huisarts die elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling te handelen op dezelfde wijze als de huisarts die nog op papier factureert in het kader van de derdebetalersregeling.

In geval van overmacht kan u, ongeacht of u al elektronisch factureert bij toepassing van de derdebetalersregeling, gebruik maken van een kleefbriefje van het ziekenfonds.

Betaling van de huisarts door het ziekenfonds

Binnen welke termijn zal u als huisarts worden uitbetaald door het ziekenfonds van uw patiënt?

Indien u als huisarts nog niet elektronisch factureert in het kader van de derdebetalersregeling, zal het ziekenfonds u betalen binnen de termijn van 30 dagen.

Doet u dat wel, zal de betaling geschieden binnen de 14 dagen.

Wat indien het ziekenfonds u als huisarts te laat betaalt of de betaling van het ziekenfonds uitblijft?

In geval het ziekenfonds een geneeskundige verstrekking laattijdig betaalt, kan u dit melden aan het betrokken ziekenfonds.

Alsdan zal het ziekenfonds een verwijlintrest verschuldigd zijn ten belope van de wettelijke intrestvoet in burgerlijke zaken op de datum waarop de betaaltermijn verstreek vanaf de eerste dag na het verstrijken van de betaaltermijn.

Meer informatie

Contacten