Terugbetaling van borstreconstructie met eigen weefsel

Context

Ieder jaar ondergaan ongeveer 1500 vrouwen een borstreconstructie met eigen weefsel (autologe borstreconstructie). De regels voor de terugbetaling zijn vastgelegd in een model van overeenkomst tussen de ziekenhuizen die over een erkende coördinerende borstkliniek beschikken en in voorkomend geval hun satellietziekenhuis, de plastische chirurgen en het RIZIV.

De eerste overeenkomst werd door het Verzekeringscomité tekst van de overeenkomst bekrachtigd en gewijzigd in 2016.

Deze overeenkomst beoogde :

• een einde te stellen aan de zogenaamde esthetische supplementen
• de beperking van de eigen bijdragen voor de patiënten tot een redelijk bedrag
• te voorzien in een aangepaste honorering voor het team van plastisch chirurgen in functie van de duurtijd en de complexiteit van de ingreep
• te waarborgen dat ten minste bij gemiddeld 40 procent van de ingrepen geen supplementen worden aangerekend.

Na een evaluatie van deze overeenkomst in 2019 heeft het Verzekeringscomité op 27 mei 2019 vastgesteld dat deze doelstellingen werden bereikt en besloten om een aantal wijzigingen door te voeren. Dit resulteert in een nieuwe overeenkomst die vanaf 1 juli 2019 inwerking treedt in de ziekenhuizen die over een erkende coördinerende borstkliniek beschikken en die beslissen om toe te treden tot de overeenkomst.

Hoe kunnen ziekenhuizen toetreden tot de overeenkomst?

Zij vullen het aanvraagformulier in en bezorgen het met alle bijlagen per post aan het RIZIV.

Toegetreden ziekenhuizen

U vindt de toegetreden ziekenhuizen en de datum vanaf wanneer de toetreding in werking treedt in de lijst van toegetreden ziekenhuizen en chirurgen.

Welke prestaties vergoedt de ziekteverzekering?

De overeenkomst voorziet in de terugbetaling van

• de microchirurgische transplantatie van weefsel (fase 1)
• de remodellage met inbegrip van de tepelreconstructie en een eventuele aanvullende remodellage (fase 2)
• de tatoeage van tepel en tepelhof door de plastisch chirurg of onder diens toezicht (fase 3).
• de bijkomende verstrekking in geval van noodzaak tot flaprevisie (fase 4).
   

In welke gevallen vergoedt de ziekteverzekering de borstreconstructie met eigen weefsel?

De terugbetaling van de borstreconstructie is mogelijk:

• na een mutilerende ingreep ten gevolge van borstkanker
• na preventieve borstverwijdering omwille van een sterk verhoogd risico op borstkanker
• in een aantal specifieke gevallen, na voorafgaand akkoord van het College van artsen-directeurs (zie artikel 3 van de overeenkomst). Het ziekenhuis moet dan via de post het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier voor de vergoeding in de uitzonderlijke indicaties sturen naar de verzekeringsinstelling van de patiënte en naar het College van artsen-directeurs.

De verstrekkingen kunnen slechts eenmaal worden geattesteerd en ze mogen niet gecumuleerd worden met gerelateerde bestaande verstrekkingen uit de nomenclatuur.

De verzekeringstegemoetkoming voor de tepeltatoeage (fase 3) wordt toegekend als een arts die is toegetreden tot de overeenkomst of, onder zijn of haar supervisie, door een bekwame helper de ingreep uitvoert. De verstrekkingen moeten ook uitgevoerd worden in een erkende verplegingsinrichting.

De volledige reconstructie wordt terugbetaald binnen een tijdsduur van 1 jaar, te starten op de dag van de reconstructie zelf (fase 1). Bij het optreden van verwikkelingen gedocumenteerd in het medisch dossier is het mogelijk om van deze termijn af te wijken.

Aan welke criteria moeten de ziekenhuizen en de behandelende artsen-specialisten voldoen ?

Enkel de ziekenhuizen die beschikken over een erkende coördinerende borstkliniek en die ten minste twee artsen-specialisten in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde in dienst hebben kunnen toetreden tot de overeenkomst. De artsen kunnen de verstrekkingen eveneens aanrekenen indien zij worden uitgevoerd in een satellietborstkliniek verbonden aan het coördinerend centrum

Om te weten of een ziekenhuis beschikt over een erkende coördinerende borstkliniek of over het satellietprogramma, kan de website van de FOD Volksgezondheid worden geconsulteerd: https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-de-gezondheidszorg/delen-van-gezondheidsgegevens/gezondheidszorginstellingen

Wat betreft de artsen-specialisten in de plastische, reconstructieve en esthetische
heelkunde is voorzien dat zij een bijzondere bekwaamheid dienen aan te tonen met
borstreconstructies volgens de vrije perforator methode.

Verbintenissen van de arts en het ziekenhuis

• De supplementaire honoraria (niet-terugbetaalbaar door de verplichte ziekteverzekering) mogen voor een patiënt op een éénpersoonskamer niet hoger zijn dan de bedragen vermeld in de bijlage 2 van de overeenkomst. Geïndexeerde tarieven (2019 tot 2024) van de overeenkomst.
• De patiënten mogen bij hun kamerkeuze niet onder druk worden gezet om te kiezen voor een eenpersoonskamer en zij moeten hun geïnformeerde toestemming kunnen geven op basis van een brochure die alle nuttige medische en financiële informatie bevat.
• De patiënt ontvangt een schriftelijk bestek en een ontwerp van opnameverklaring, ten minste 7 dagen voor de ingreep.
• Voorschotten mogen worden gevraagd op de bedragen ten laste van de patiënt ten belope van maximum 50 % van het honorariumsupplement met een maximum van 1250 euro.
• De aan de patiënt gefactureerde bedragen worden meegedele aan het ziekenfonds.