Orthodontie: terugbetaalde verstrekkingen en toepassingsregels voor tandartsen

Hoe voorafgaande onderzoeken aan orthodontische behandelingen attesteren en onder welke voorwaarden?

U kan deze voorafgaande onderzoeken (bij vroege of regelmatige behandeling) in twee fasen attesteren via de volgende codes:

• Orthodontisch onderzoek met verzamelen van de gegevens met het oog op het opstellen van een behandelingsplan, en vervaardigen van de modellen van de 2 bogen in gebruikelijke occlusie (305550 305561)
• Analyse van de gegevens en opstellen van een behandelingsplan (305572 305583) 

Na een vroege orthodontische behandeling, kan u de code 305550-305561 ten vroegste attesteren na 12 maanden te tellen vanaf de maand van de verstrekking 305933-305944.
We vergoeden de prestatie 305550-305561 eenmaal per 24 kalendermaanden, te tellen vanaf de maand van de laatste verstrekking 305550-305561, en dit zolang er geen regelmatige orthodontische behandeling is gestart. Op voorwaarde:

• dat er in het verleden geen vergoeding werd ontvangen voor de verstrekking 305933
• of als er een jaar is verstreken sinds de attestering van de code 305933

Binnen deze periode van 24 kalendermaanden kunnen we de verstrekking 305572-305583 één keer terugbetalen na elke vergoedde verstrekking 305550-305561.

Wat is een vroege orthodontische behandeling ?

De vroege orthodontische behandeling is een behandeling die erop gericht is om vóór de 9e verjaardag:

• de frontale en laterale kruisbeten te corrigeren ;
• de frontale en laterale dwangbeten te corrigeren ;
• anterieure traumata te voorkomen door correctie van de positie van de snijtanden ;
• het ruimtegebrek gedurende de wisselfase te corrigeren.
  
  

Het ziekenfonds informeren van de start van een vroege orthodontische behandeling

Om te kunnen genieten van een tegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling, moet ten laatste op het moment van de aanvang van de vroege orthodontische behandeling bijlage 60bis of zijn equivalent opgemaakt en bewaard worden in het patiëntendossier en ter beschikking van de adviserend arts blijven.

De opmaak en de bewaring van bijlage 60bis of zijn equivalent in het patiëntendossier zijn inbegrepen in de verzekeringstegemoetkoming voor de vroege orthodontische behandeling.

Hoe wordt de vroege orthodontische behandeling vergoed?

De tegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling is eenmalig en beperkt zich tot

• eenmaal de verstrekking 305933-305944 bij de start van de behandeling en
• eenmaal de verstrekking 305955-305966 bij het einde van deze behandelingsfase ten vroegste 6 maanden na de attestatie van de code 305933-305944.

Ze loopt ten einde op de 9e verjaardag van de rechthebbende of bij het begin van een regelmatige orthodontische behandeling.

Deze 2 forfaits omvatten de volledige vroege orthodontische behandeling met inbegrip van:

• de kennisgeving aan de adviserend arts,
• de apparatuur,
• het plaatsen van de apparatuur
• de behandelingszittingen.
  
  

Wat is een regelmatige orthodontische behandeling?

De regelmatige orthodontische behandeling omvat:

2 forfaits voor apparatuur:

• Forfait voor apparatuur per regelmatige orthodontische behandeling, bij het begin van de behandeling. (verstrekking 305631 305642)
• Bijkomend forfait voor apparatuur en per regelmatige orthodontische behandeling, na 6 forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting en ten vroegste tijdens de 6e kalendermaand van behandeling. (verstrekking 305675 305686)

36 forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting:

• Forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting (305616 305620); maximum 2 per kalendermaand en maximum 6 per 6 kalendermaanden, ongeacht het aantal zittingen (of geattesteerd via de code 305653 305664 in geval van een onderbrekingsmelding).

De contentiecontrolezittingen:

• Contentiecontrolezitting (305852 305863), maximum 1 per kalendermaand en maximum 4 per kalenderjaar
  
  

Het ziekenfonds informeren van de start van een regelmatige orthodontische behandeling?

Om te kunnen genieten van een tegemoetkoming, moet de regelmatige orthodontische behandeling beginnen vóór de 15e verjaardag.

U maakt Bijlage 60 of zijn equivalent uiterlijk op de dag van de plaatsing van de apparatuur op, bewaart het in het patiëntendossier en houdt het ter beschikking van de adviserend arts.

Sinds 1 juli 2022 geldt de verstrekking 305631-305642 "Forfait voor apparatuur per regelmatige orthodontische behandeling, bij het begin van de behandeling " als kennisgeving van de start van de behandeling aan de verzekeringsinstelling.

De opmaak en de bewaring van bijlage 60 of zijn equivalent in het patiëntendossier zijn inbegrepen in de verzekeringstegemoetkoming voor de regelmatige orthodontische behandeling.

Wat indien de regelmatige orthodontische behandeling niet kan starten vóór de 15e verjaardag ?

Kennisgeving vóór de 15e verjaardag:

Als de regelmatige orthodontische behandeling niet vóór de 15e  verjaardag kan starten, moet de verzekeringsinstelling vóór de 15e verjaardag in het bezit zijn van een kennisgeving die hen informeert dat de regelmatige orthodontische behandeling later zal starten.

Hiertoe kan de tandheelkundige tussen de 13e en 15e verjaardag van de patiënt de prestatie 305572-305583 (Gegevensanalyse en opstellen van een behandelplan) of de pseudocode 305690-305701 attesteren om de verzekeringsinstelling te informeren dat de regelmatige orthodontische behandeling zal beginnen na de 15e verjaardag.

De regelmatige orthodontische behandeling moet aanvangen binnen een periode van 24 kalendermaanden vanaf de datum van de code 305572-305583 of 305690-305701.

Kennisgeving ten bewarende titel vóór de 15e verjaardag:

Als het voorzien is om de regelmatige orthodontische behandeling te starten vanaf de datum van de 15e verjaardag en buiten de geldigheidstermijn van 24 kalendermaanden van de kennisgeving hierboven gemeld, kan u de pseudocode 305756-305760 attesteren als kennisgeving ten bewarende titel. De geldigheidsduur van deze kennisgeving eindigt op de 22e verjaardag van de verzekerde.

In geval van een kennisgeving ten bewarende titel vermeldt de tandheelkundige de gedetailleerde motivering van het uitstel van de behandeling in het dossier van de patiënt.

Kennisgeving ten bewarende titel na de 15e verjaardag

De tandheelkundige kan de kennisgeving omzetten in een kennisgeving ten bewarende titel door het attesteren van de pseudocode 305756-305760 na de 15e verjaardag, maar alleen binnen de geldigheidsduur van de oorspronkelijke kennisgeving en op voorwaarde dat:

• een eerste kennisgeving vóór de 15e verjaardag werd gedaan via de code 305572-305583 of pseudocode 305690-305701
• de geldigheidsduur van de verstrekking nog loopt
• uiteindelijk blijkt dat de behandeling niet binnen deze termijn kan beginnen

In geval van een kennisgeving ten bewarende titel vermeldt de tandheelkundige de gedetailleerde motivering van het uitstel van de behandeling in het dossier van de patiënt.

Wat als het ziekenfonds niet voor de 15e verjaardag geïnformeerd werd van het opstarten van een regelmatige orthodontische behandeling?

In dat geval kunnen we de tegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling niet toestaan, zelfs indien de verstrekkingen voor de 15e verjaardag van de patiënt werden uitgevoerd.

De Technisch Tandheelkundige Raad kan een uitzonderlijke tussenkomst verlenen in geval van craniofaciale groeistoornissen met directe gevolgen voor de positie en relatie van de tanden.

Deze uitzonderlijke verzekeringstegemoetkoming vraagt de tandheelkundige aan door middel van een formulier bijlage 61, ten laatste voor de 22e verjaardag van de verzekerde. Vóór deze datum moet het dossier bij het ziekenfonds worden ingediend die het doorstuurt naar het RIZIV.

Er is geen tussenkomst vanuit de  verplichte ziekteverzekering voor orthodontische behandelingen bij volwassen patiënten.

Hoe kunnen tandheelkundigen de codenummers 305616-305620 attesteren?

Het eerste forfait 305616-305620 wordt op hetzelfde moment geattesteerd als de code 305631-305642 op de dag van het plaatsen van de apparatuur.

De tandheelkundige kan maximum 6 forfaits 305616-305620 per semester attesteren en maximum 2 per kalendermaand. Het eerste semester van de regelmatige orthodontische behandeling begint met de kalendermaand van de eerste 305616-305620. Dit eerste semester bepaalt de volgende semesters. In geval van onderbreking bepaalt de maand van hervatting het verdere verloop van de semesters.

Een getuigschrift kan tot 6 forfaits 305616-305620 bevatten. De periode tussen het eerste en het recentste forfait 305616-305620 mag nooit meer dan 18 kalendermaanden bedragen. Deze periode start met het eerste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting.

Om van terugbetaling te blijven genieten mag de periode tussen de verstrekkingen 305616-305620 maximaal 6 kalendermaanden bedragen, te tellen vanaf de maand van het laatste forfait 305616-305620. Een periode van onderbreking van meer dan 6 kalendermaanden moet aan de verzekeringsinstelling gemeld worden door middel van het attesteren van de code 305653-305664 in plaats van de laatste 305616-305620 die aan de onderbreking voorafgaat. De tandheelkundige stelt het getuigschrift voor verstrekte hulp dan onmiddellijk op en  stuurt het zo snel mogelijk naar de verzekeringsinstelling.

Wanneer stopt de terugbetaling voor een regelmatige orthodontische behandeling?

De tegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling en alle codes opgenomen in de rubriek “orthodontie’ van de nomenclatuur is niet meer verschuldigd vanaf de 15e verjaardag van de rechthebbende. In volgende situaties blijft de terugbetaling wel verzekerd:

• tijdens de geldigheidsduur van een kennisgeving aan de verzekeringsinstelling voor een regelmatige orthodontische behandeling, via de code 305572-305583 of pseudocode 305690-305701 (24 kalendermaanden vanaf de code) of via de code 305756-305760 (tot de 22ste verjaardag van de verzekerde) ;
• tijdens een aan de gang zijnde regelmatige orthodontische behandeling voor de welke de patiënt van verzekeringstegemoetkoming geniet, en tijdens de eraan verbonden fase voor contentiecontrole ;
• als de Technisch tandheelkundige raad zijn akkoord heeft verleend voor een afwijking op de leeftijdsgrens. 

Alle terugbetaling voor orthodontie stopt op de 22e verjaardag.

Vergoeden we orthodontische behandelingen met apparatuur type opeenvolgende correctiegoten?

De verplichte ziekteverzekering komt tussen in de kosten voor orthodontische behandelingen via de verstrekkingen en voorwaarden vermeld op deze pagina en gedetailleerd beschreven in de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, ongeacht het type apparatuur dat gebruikt wordt.
De tandheelkundige is vrij om het type orthodontisch apparaat te kiezen dat het meest geschikt is naar aanleiding van de diagnose die voor de patiënt is gesteld.
De regels van artikel 6 van de nomenclatuur bepalen niet welk type apparaat de tandheelkundige moet gebruiken in het kader van een regelmatige orthodontische behandeling. Het is belangrijk om de van kracht zijnde IR07 te respecteren die stelt dat het orthodontisch apparaat

• op maat van de patiënt gemaakt moet zijn,
• geactiveerd moet kunnen worden door de tandheelkundige
• moet bijdragen aan de correctie van de dysmorfose.

Ter herinnering, er is geen tussenkomst vanuit de  verplichte ziekteverzekering voor orthodontische behandelingen bij volwassen patiënten.​