Evaluatieschaal (Katz)

Om uw kennisgeving of vraag om hygiënische verzorging (toilet) bij de behandeling of in het kader van forfaits in te dienen, moet u de evaluatieschaal (Katz) invullen en ze via MyCareNet aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van uw patiënt bezorgen.


Waartoe dient de evaluatieschaal en hoe is ze ontworpen?

De evaluatieschaal stelt u in staat om de afhankelijkheidsgraad van uw patiënten te bepalen. Ze bestaat uit een vragenlijst waarmee hun capaciteiten in 6 domeinen van het dagelijks leven worden geëvalueerd:

  • zich wassen
  • zich kleden
  • transfer en verplaatsingen
  • toiletbezoek
  • continentie
  • eten.

Voor elk domein varieert het antwoord tussen 4 scores, gaande van ‘geen behoefte aan enige hulp’ tot ‘behoefte aan volledige hulp’. Dankzij die scores kan het type kennisgegeven toilet of gevraagde forfait worden verantwoord voor zover zij voldoen aan de criteria die in artikel 8 van de nomenclatuur zijn opgesomd.

De richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal helpen u om de score te bepalen voor elk domein. 

Hoe moet u de evaluatieschaal doorsturen?

U moet die evaluatieschaal invullen en ze via MyCareNet aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van uw patiënt bezorgen.

Welke zijn de wijzigingen vanaf 1 juli 2014?

  • De geldigheidsduur van het evaluatieformulier met de Katz-score dat u indient bij het ziekenfonds van uw patiënt, bedraagt nu maximum 3 maanden (in plaats van 1 jaar).
  • U moet het ziekenfonds een kennisgeving sturen bij het beëindigen (vóór het einde van het akkoord) of bij onderbreking voor een periode van meer dan of gelijk aan 10 kalenderdagen van de verpleegkundige zorg bij de aanvragen en kennisgevingen voor forfaitaire honoraria en toiletten.
  • Bij verzet van de adviserend geneesheer of het nationaal College van adviserend geneesheren geldt deze weigering van verzekeringstegemoetkoming voor uw verstrekkingen op basis van een score van de evaluatieschaal (Katz) vanaf de eerste verleende verstrekking van die aanvraag of kennisgeving (en niet meer vanaf de datum van de betekening van het verzet). Dit verzet wordt aan u gemeld via elektronische weg via MyCarenet en aan uw patiënt via de post.

De aanvragen en kennisgevingen die voor 1 juli 2014 zijn toekomen bij de adviserend geneesheren vallen niet onder de nieuwe regelgeving (koninklijk besluit van 19 april 2014) maar wel onder de regelgeving die van toepassing is tot en met 30 juni 2014.

Wat kunt u doen indien u een bericht van afscoring hebt ontvangen voor een aanvraag of kennisgeving die toegekomen is bij de adviserend geneesheer vanaf 1 juli 2014?

In de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen werd hierover het volgende afgesproken:

  • U wordt via het MyCarenetbericht 410908 (= melding van een controlebezoek) op de hoogte gebracht van een afscoring (Zone 309 van bericht 410908 = 01 (aard van het spontane bericht = tengevolge van een bezoek van de adviserend geneesheer)). De ziekenfondsen pogen binnen de 10 werkdagen na het controlebezoek de afscoring te melden. Indien mogelijk doen ze de melding sneller.

  • Binnen de 10 kalenderdagen (deze 10 kalenderdagen beginnen te lopen vanaf de eerste dag dat u kennis krijgt van het bericht met de afscoring via MyCarenet) kunt u het ziekenfonds contacteren over die afscoring en bijkomende elementen aanreiken, om zo misschien die afscoring te vermijden. U stuurt dan via een aangetekend schrijven de bewijsstukken ter staving van uw scores op de evaluatieschaal naar het ziekenfonds.

  • Wanneer u via een aangetekend schrijven de bewijsstukken ter staving van uw scores op de evaluatieschaal naar het ziekenfonds heeft gestuurd, engageert het ziekenfonds zich om binnen de 25 kalenderdagen een definitief antwoord met de beslissing te sturen (deze 25 kalenderdagen beginnen te lopen vanaf de elfde dag dat u van het bericht met de afscoring via elektronische weg via MyCarenet ter kennis wordt gebracht). De uiteindelijke beslissing wordt hoe dan ook door het ziekenfonds genomen, met de gebruikelijke beroepsprocedures.
    U moet in dit geval niet factureren tot het ziekenfonds haar definitieve beslissing heeft genomen.

Hoe brengt het ziekenfonds u op de hoogte van haar definitieve beslissing wanneer u bewijsstukken ter staving van uw scores op de evaluatieschaal naar het ziekenfonds heeft gestuurd?

  • Indien het ziekenfonds uw bijkomende elementen aanvaardt, zal zij een MyCarenetbericht versturen met de nieuwe scores (in principe de scores van uw initiële aanvraag/kennisgeving) (Zone 309 van bericht 410908 = 04 (aard van het spontane bericht = tengevolge van een herziening van de beslissing van de adviserend geneesheer). Zij zal de scores voor de nieuwe aanvraag of kennisgeving (verlenging) ook aanpassen.

  • Indien het ziekenfonds uw bijkomende elementen niet aanvaardt, zal zij u de beslissing per aangetekend schrijven toesturen. U moet in principe geen nieuwe kennisgeving of aanvraag indienen.

  • Wanneer gedurende de procedure van afscoring na controle, de periode waarvoor de aanvraag geldig was, verstrijkt, moet u een aanvraag of kennisgeving doen en dit in principe met de scores gegeven door het ziekenfonds.

  • Wanneer een forfait niet wijzigt maar het ziekenfonds wel de scores op de diverse items aanpast, blijft het forfait behouden en kan dit geen aanleiding geven tot een weigering van facturatie door het ziekenfonds.

Wat doet u bij de definitieve beslissing tot afscoring?

Indien u geen bijkomende elementen hebt aangebracht of indien het ziekenfonds bij haar beslissing tot afscoring blijft, kunt u de situatie regulariseren binnen de 90 kalenderdagen na de datum van het MyCarenetbericht 410908 (= melding van een controlebezoek en een afscoring) (1ste of 2de zending uitgevoerd binnen deze periode van 90 kalenderdagen na de datum van dit bericht) op volgende wijze:

Tot en met de gefactureerde maand maart 2016:

  • U crediteert via het elektronisch facturatiebestand de reeds uitbetaalde forfaits (type facturering 3 in R 20 Z 11). U moet hierbij ook voor de bijhorende statistische records de pseudocodes crediteren.

  • U factureert daarna de correcte forfaits (type facturering 1 in R 20 Z 11) via een elektronisch facturatiebestand. Daarbij moet de creditnota (type facturering 3) voorafgaan aan de herfacturatie (type facturering 1).

  • Indien u remgeld heeft geïnd bij uw patiënt, moet u het eventuele surplus hiervan terugbetalen aan uw patiënt.

Vanaf de gefactureerde maand april 2016:

  • U regulariseert via het elektronisch facturatiebestand via het nieuwe type facturering 5. U plaatst de reeds uitbetaalde forfaits in negatief (inclusief de statistische records) en de correcte forfaits in positief.
  • Indien u remgeld heeft geïnd bij uw patiënt, moet u het eventuele surplus hiervan terugbetalen aan uw patiënt.

Wat doet het ziekenfonds indien u zelf niet de nodige acties hebt ondernomen bij de definitieve beslissing tot afscoring?

Indien u deze regularisatie niet gedaan heeft binnen de 90 kalenderdagen na de datum van het MyCarenetbericht 410908 (= melding van een controlebezoek en een afscoring) (1ste of 2de zending uitgevoerd binnen deze periode van 90 kalenderdagen na de datum van dit bericht), dan gaat het ziekenfonds zelf over tot de recuperatie.

Hierbij zijn 2 situaties mogelijk:

  • U zal een brief ontvangen met de melding van het bedrag dat zal afgehouden worden bij de betaling van de volgende factuur en met het detail van de in negatief geplaatste forfaits. Zowel ingeval van declassering naar een lager forfait als bij een declassering van T7 naar T2 als ingeval van declassering naar verstrekkingen per akte, zal het ziekenfonds het volledige forfait of toilet in negatief plaatsen (recupereren).
    U kunt daarna, via het gewone elektronische facturatiecircuit en met R 20 Z 11 = 0 (type facturering  =  originele factuur), de correcte forfaits of verstrekkingen per akte factureren.

  • Indien het ziekenfonds het te recupereren bedrag niet kan afhouden van een volgende factuur (omdat er geen openstaande facturen meer zijn), dan zal de brief, aan u gericht, een uitnodiging tot terugbetaling bevatten.

De ziekenfondsen zullen pas op 01 januari 2015 effectief starten met de recuperaties. U heeft zo de nodige tijd om zelf de creditnota op te stellen en de correcte herfacturatie uit te voeren.
Voor alle duidelijkheid : de “retro-actieve” afscoringen zijn gestart op 01 juli 2014 en de “directe” herfacturaties kunt u ook al in 2014 uitvoeren.

Hoe factureert u wanneer u een gerechtelijke procedure start tegen de beslissing tot afscoring van het ziekenfonds?

Zoals in het verleden factureert u volgens de procedure zoals die de reglementering voorschrijft. De uitspraak van de rechtbank kan onmogelijk op voorhand ingeschat worden.

Meer informatie over het melden van de onderbreking of stopzetting van verpleegkundige zorg

Waarom moet u dit melden aan het ziekenfonds?

  • Om onnodige controlebezoeken door het ziekenfonds te vermijden.
  • Om het attesteren van niet uitgevoerde verstrekkingen tegen te gaan.

Wanneer meldt u dit aan het ziekenfonds?

  • Indien u zeker weet dat de verpleegkundige zorgen 10 kalenderdagen of meer zullen onderbroken worden.
    Na dit stopzettingbericht moet u een nieuwe aanvraag of kennisgeving indienen wanneer u de zorg hervat.
  • Indien u zeker weet dat de verpleegkundige zorgen worden gestopt.

Concrete voorbeelden:

  • De zorgen worden stopgezet, in overleg met de patiënt: u stuurt zo snel mogelijk een stopzettingbericht , en zeker binnen de 10 kalenderdagen.
  • De zorgen worden tijdelijk stopgezet voor een periode langer dan 10 dagen, in overleg met de patiënt: u stuurt een stopzettingbericht en u moet een nieuwe evaluatieschaal indienen indien de zorgen terug worden opgenomen.
  • Indien de zorgen tijdelijk worden stopgezet, maar u weet op voorhand niet exact hoe lang dit zal duren (bvb hospitalisatie die initieel 7 dagen zal duren), dan moet u een stopzettingbericht sturen zodra u zeker weet dat de zorgen voor een langere periode stopgezet zullen worden.
  • Voor ‘limiet’-scenario’s:
  • Voor een patiënt die om de 14 dagen thuis wordt verzorgd in het weekend, moet u de schaal niet stopzetten en gewoon kan deze ‘doorlopen’.
  • Voor een patiënt die overleden is, moet u geen stopzettingbericht opsturen.

Bij twijfel kunt u de betrokken verzekeringsinstelling contacteren.

Meer informatie

Contacten