Formulaires pour les centres spécialisés et centres de rééducation Sur cette page : Content Alphabétiquement sur le titre formulaire_R30_R60.docxDEMANDE D'INTERVENTION AU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR POUR UNE INTERVENTION DANS LES COÛTS D’UNE TAOFormulaire - Centre de référence medio-psycho-social - DemandeFormulair de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence medio-psycho-socialFormulaire - Centre de référence medio-psycho-social - Rapport médicalRapport médical a ajouter au formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence médio-psycho-socialFormulaire - Diabète - Demande d’intervention dans le cout du programme de soins multidisciplinaire d’autogestion diabétique chez les enfants de moins de 18 ansDemande d’intervention au médecin-conseil de l’organisme assureur dans le cout du programme de soins multidisciplinaire d’autogestion diabétique chez les enfants de moins de 18 ansFormulaire - Diabète - Demande d'intervention dans le coût du programme de soins multidisciplinaire d'autogestion diabétique chez les adolescents de 18 ans ou plus Demande d'intervention au médecin-conseil de l'organisme assureur dans le coût du programme de soins multidisciplinaire d'autogestion diabétique chez les adolescents de 18 ans ou plus Formulaire - Diabète - Demande pour l’inscription ou la modification d’une liste du matériel (nouvelle technologie) - Conventions d’autogestion du diabèteFormulaire de demande pour l’inscription ou la modification d’une liste du matériel (nouvelle technologie) au sujet des « conventions d’autogestion du diabète »Formulaire - Diabète - Demande pour la prolongation unique du programme de soins multidisciplinaire d’un patient <16 ans (mesure transitoire)Formulaire de demande pour la prolongation unique du programme de soins multidisciplinaire d’un patient <16 ans (mesure transitoire)Formulaire - Diabète - Demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients ayant un DMGFormulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients ayant un DMGFormulaire - Diabète - Demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients sans DMGFormulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients sans DMGFormulaire - Diabète - Demande pour prestations pour des patients trajet de soinsFormulaire de demande pour prestations pour des patients trajet de soinsFormulaire - Diabète - Enfants et adolescents - Demande d’interventionDemande d’intervention dans le coût des prestationsFormulaire - Diabète - Insulinothérapie par perfusion continue à domicile à l’aide d’une pompe à insuline portable - Demande d’interventionDemande d’intervention dans le coût pour l’insulinothérapie par perfusion continue à domicile à l’aide d’une pompe à insuline portable Formulaire - Diabète - Monitoring continu de la glycémie - Demande d’interventionDemande d’intervention dans le coût du monitoring continu de la glycémie Formulaire - Diabète - Notifier au médecin conseil l’arrêt du programme de soins multidisciplinaire d’un patient trajet de soins Formulaire pour notifier au médecin conseil l’arrêt du programme de soins multidisciplinaire d’un patient trajet de soins Formulaire - Diabiète - Rééducation par la clinique curative du pied diabétique - Demande d'interventionDemande d'intervention dans le coût des prestations de rééducation par la clinique curative du pied diabétiqueFormulaire - Enfants nés grands prématurés jusque l'âge de 5,5 ans - Demande d'interventionFormulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cadre de la convention pour le suivi des enfants nés grands prématurés jusque l'âge de 5,5 ans.Formulaire - Epilepsie - Demande d’interventionDemande d’intervention dans les frais de rééducation fonctionnelleFormulaire - Gestionnaire d’accès à l’application web pour le financement des maisons de repos et pour le financement des fins de carrière (via e-Health)Formulaire pour le gestionnaire d’accès à l’application web pour le financement des maisons de repos et pour le financement des fins de carrière (via e-Health)Formulaire - Monitoring cardiorespiratoire à domicile de nouveau-nés et de nourrissonsNotification au médecin-conseilFormulaire - Mutilations génitales féminines - Formulaire de demandeFormulaire de demande d'intervention dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelleFormulaire - Mutilations génitales féminines - Rapport médical Modèle de rapport médicalFormulaire - Oxygène - Oxygénothérapie de longue durée à domicile en cas d’insuffisance respiratoire chronique graveOxygénothérapie de longue durée à domicile en cas d’insuffisance respiratoire chronique graveFormulaire - Rééducation fonctionnelle - Demande d’intervention dans les frais de déplacementIndemnités dans les frais de voyage, des patients de moins de 18 ans, suivis dans un centre de rééducation fonctionnelleFormulaire - Rééducation fonctionnelle - Demande d'intervention dans le cout de prestations de rééducation fonctionnelleDemande d'intervention dans le cout de prestations de rééducation fonctionnelle et dans les frais de déplacement qui s'y rapportentFormulaire - Syndrome de fatigue chronique - Attestation de TCCThérapeute cognitivo-comportementaliste pour le SFC - Attestation de TCCFormulaire - Syndrome de fatigue chronique - Engagement de « thérapeute cognitivo-comportementaliste pour le SFC »Formulaire d’engagement de « thérapeute cognitivo-comportementaliste pour le SFC » Formulaire - Traitement par hadronthérapie - Questionnaire obligatoire d’un dossier de demandeQuestionnaire obligatoire d’un dossier de demandeFormulaire - Transport des patients en voiturette - Rédaction d’un rapport de fonctionnement multidisciplinaire dans le cadre de la nomenclature des aides à la mobilité Formulaire de demande d’intervention dans le coût de rédaction d’un rapport de fonctionnement multidisciplinaire dans le cadre de la nomenclature des aides à la mobilité.Formulaire - Transport des patients en voiturette - Société de taxi ou centreFormulaire pour les frais de transport – société de taxi ou centreFormulaire - Transport des patients en voiturette - Véhicule propre adaptéFormulaire pour les frais de transport – véhicule propre adaptéFormulaire de demande de modification de la liste des médecins-prescripteursFormulaire d'informations dans le cas ou l'hopital offre des traitements par oam dans le cadre de la convention syndrome des apnees obstructives du sommeilà partir du 1.1.2018FORMULAIRE D'INFORMATIONS SUR LES MEDECINS POSANT LE DIAGNOSTIC DU CENTREà partir du 1.1.2018