Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Belivis et des Invitations culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX 101711 MONITEUR BELGE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fomulaire-maladie-rare.pdf
* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
CERTIFICAT D’INCAPACITE DE TRAVAIL d’une personne assujettie à la législation d’un Etat autre que la Belgique, en séjour ou résidence en Belgique Information préliminaire pour l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_certificat_incapacite_travail.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf