Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
Annexe 2 W/97decies FORMULE D'ADHESION Le (la) soussigné(e
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nom, prénom) ayant sa résidence principale
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(province ou Région de Bruxelles-Capitale) inscrit(e) sur la liste des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_hospitaliers_groupement_adhesion_convention.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
Demande d’intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire qui satisfait aux dispositions de l’arrêté royal du 28 avril 2011 fixant l’intervention de l’assurance obligatoire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_enfants.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf