Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren
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Andere Arzneimittel, die zur Behandlung des Asthmas oder bei Asthmaanfällen eingesetzt werden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/bericht_patienten_anlage_06_nachsorgegesprach.docx
Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren
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Andere Arzneimittel, die zur Behandlung des Asthmas oder bei Asthmaanfällen eingesetzt werden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/bericht_patienten_anlage_04_informationsgesprach.docx
Template de dossier de demande mHealth, pour un remboursement définitif, par une organisation professionnelle, une association scientifique ou un établissement hospitalier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_definitif_application_medicale_mobile_dispensateur_soins.docx
Modèle de dossier de demande mHealth, pour un remboursement définitif, par un fabricant ou un distributeur d'une application mHealth
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Description générale de la demande : 6
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_definitif_application_medicale_mobile_entreprise.docx
Template de dossier de demande mHealth, pour un remboursement temporaire, par une organisation professionnelle, une association scientifique ou un établissement hospitalier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_temporaire_application_medicale_mobile_dispensateur_soins.docx
Modèle de dossier de demande mHealth, pour un remboursement temporaire, par un fabricant ou un distributeur d'une application mHealth
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Description générale de la demande : 6
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_temporaire_application_medicale_mobile_entreprise.docx
Algemene beschrijving van de aanvraag: 5
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Prijs zorgpad met gebruik van mHealth toepassing 17
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Conclusies in verband met de gezondheidseconomische data geobserveerd in studies met het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_definitieve_terugbetaling_mobiele_medische_toepassing_bedrijf.docx
Algemene beschrijving van de aanvraag: 5
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Prijs zorgpad met gebruik van mHealth toepassing 16
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Conclusies in verband met de gezondheidseconomische data geobserveerd in studies met het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_definitieve_terugbetaling_mobiele_medische_toepassing_zorgverlener.docx