MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulier: bijlage 60bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_60bis.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
Vous avez reçu un visa du SPF Santé publique
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Vous êtes inscrit auprès de l’Ordre des médecins (joindre le document d’inscription de l’ordre à ce formulaire) II
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_demande_numero_INAMI_code_competence_000.pdf
Aanvraag voor een RIZIV-nummer als arts met de bevoegdheidscode -000 I. Inschrijvingsvoorwaarden
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• U heeft een visum gekregen van de FOD Volksgezondheid
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_artsen_aanvraag_RIZIV_nummer_bevoegdheidscode_000.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf