Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
Notification dans le cadre de l’arrêté royal du 4 mai 2009 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_insuffisance_renale_chronique_notification.pdf
B3) Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_autorisation.pdf
C4) Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Autorisation de type B3) DONNEES MEDICALES Diagnostic
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_demande.pdf
B4) Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Le soussigné, docteur en médecine certifie qu’il possède
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_prolongation.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste traitant ou un autre médecin travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière ayant une expérience incontestable en la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement pour le coût de l’alimentation entérale
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde_autorisation.pdf
PARTIE II – LISTE DES DOCUMENTS ET AUTORISATIONS VISES AU PRESENT ARRËTE
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a) modèle de l’engagement comme visé à l’article 7 du présent arrêté
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agissant au nom de la firme (forme juridique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_demande.pdf
Je soussigné, médecin spécialiste en pédiatrie déclare que le patient susmentionné est en traitement chez lui/elle pour galactosémie
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Il/elle tient son dossier à disposition du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_notification.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf