Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
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Date de naissance (DD.MM.YYYY
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Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
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Chordome de la base du crâne, (para)spinal
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Template de dossier de demande mHealth, pour un remboursement définitif, par une organisation professionnelle, une association scientifique ou un établissement hospitalier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_definitif_application_medicale_mobile_dispensateur_soins.docx
Modèle de dossier de demande mHealth, pour un remboursement définitif, par un fabricant ou un distributeur d'une application mHealth
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Description générale de la demande : 6
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_definitif_application_medicale_mobile_entreprise.docx
Template de dossier de demande mHealth, pour un remboursement temporaire, par une organisation professionnelle, une association scientifique ou un établissement hospitalier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_temporaire_application_medicale_mobile_dispensateur_soins.docx
Modèle de dossier de demande mHealth, pour un remboursement temporaire, par un fabricant ou un distributeur d'une application mHealth
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Description générale de la demande : 6
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_temporaire_application_medicale_mobile_entreprise.docx
À REMPLIR PAR LE PARENT OU LE TUTEUR D’UN PATIENT QUI EST SUIVI PAR UN CENTRE PÉDIATRIQUE MULTIDISCIPLINAIRE DE PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ POUR DES ENFANTS SOUFFRANT D’OBÉSITÉ
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_obesite_enfants_demande_medecin_conseil.docx