MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
Vous avez reçu un visa du SPF Santé publique
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Vous êtes inscrit auprès de l’Ordre des médecins (joindre le document d’inscription de l’ordre à ce formulaire) II
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_demande_numero_INAMI_code_competence_000.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de Santé
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Pour les demandes de prime, nous privilégions la voie électronique
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Nous avons développé un module dans ProSanté via
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_contestation_medecins_pharmaciensbiologistes_statut_social_2022.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
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Date de naissance (DD.MM.YYYY
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Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
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Chordome de la base du crâne, (para)spinal
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Conditions d’octroi prime de base
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Dans l’année de la prime, vous êtes actif en tant que médecin généraliste agréé dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire (assurance soins de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecin_general_demande_prime_pratique_integree_2023.docx
(à joindre à votre demande en ligne via ProSanté
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Données d’identification de la structure
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Nom et prénom du responsable de la structure
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Données d’identification du tiers au nom de qui les
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attribution_prestations_tiers.docx
(à joindre à votre demande en ligne via ProSanté
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Ce formulaire n'est qu'une aide
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D'autres preuves écrites peuvent également être prises en compte
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Toutefois, une déclaration sur l'honneur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_activite_hebdomadaire_heures.docx
Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de Santé
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Pour les demandes de prime, nous privilégions la voie électronique
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Nous avons développé un module dans ProSanté via
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_contestation_médecins-pharmabio_statut_social_2021.docx