(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’opticien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_opticiens_adhesion_convention.docx
Modèle d’état récapitulatif pour les opticiens,
dans le cadre du système du tiers payant
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au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_opticiens_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
Vous détenez un des titres visés à l’article 18,1° et 2° de l’arrêté royal du 21 décembre 2006 relatif à la compétence professionnelle pour l’exercice des activités indépendantes
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_opticiens_inscription_inami.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’opticien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_opticiens_non_adhesion_convention.docx
Compléter ou apposer une vignette de l’O.A.
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ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX OPTICIENS
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A compléter par le dispensateur agréé
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Oeil Droit (OD) / Oeil Gauche (OG
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_15_20200501.doc
PRESCRIPTION MEDICALE POUR VERRES DE LUNETTES ET/OU ACCESSOIRES
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Lunettes vertex : mm (standard = 12 mm
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MULTIFOCAL Taillé dans le verre - diplopie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_15bis.docx
renouvellement anticipé d’une prothèse oculaire suite à une modification substantielle de l'orbite ou de son contenu
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adaptation d’une lentille de contact sclérale sans caractère optique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_15quater.docx
PRESCRIPTION MEDICALE POUR LENTILLES DE CONTACT
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Réfraction des verres lunettes (à remplir obligatoirement – vertex : 12mm
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LENTILLES DE CONTACT OPTIQUES (groupe 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_15ter.docx
Model van verzamelstaat voor de opticien,
in het kader van de derdebetalersregeling
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_opticiens_verzamelstaat_derdebetalers.docx
Naam en voornaam van de patiënt
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GETUIGSCHRIFT VAN AFLEVERING BESTEMD VOOR DE OPTICIENS
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In te vullen door de erkende verstrekker
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Totaal ten laste van de patiënt (1)+(2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_15_20200501.doc
MEDISCH VOORSCHRIFT VOOR BRILLENGLAZEN EN/OF TOEBEHOREN
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Bril vertex : mm (standaard = 12 mm
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Zonder medische filter FILTER VAN RYSER – Calibrage (densiteit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_15bis.docx
voortijdige vernieuwing van een oogprothese na een substantiële anatomische wijziging van de oogkas of zijn inhoud
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aanpassen van een niet-optische sclerale contactlens
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_15quater.docx
Brillenglazen-refractie (verplicht in te vullen – vertex : 12mm
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Soepele lenzen Sferisch Vormstabiele lenzen Sferisch
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BIJZONDERE CONTACTLENZEN INDIVIDUEEL OP MAAT GEMAAKT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_15ter.docx