4Carnet du patient stomisé
2Pour le suivi multidisciplinaire du patient et de son matériel de stomie
Gsm: ……………………………………
n°
o
C
olostomie
Carnet du patient stomisé
Important
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_carnet_patient.xlsx
Nouveau rôle du médecin**
Date du changement
N° INAMI du médecin
Nom + prénom du médecin
III
…
Modification du rôle d'un médecin
Date de fin d'activité
dans le cadre de la convention de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_modification_liste_medecins_prescripteurs.xlsx
Nom de l'hôpital candidat :
Adresse du site hospitalier qui abritera le centre :
Nombre de patients pour lesquels le centre candidat estime pouvoir réaliser, par an, la phase de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_demande_lymphoedème.xlsx
ANNEXE 1.4
: Cadre du personnel
Numéro tiers-payant unique du groupe
Trimestre
1. Infirmiers salariés ou statutaires: données mentionnées sur la déclaration O.N.S.S. ou O.N.S.S.-A.P.L.
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_personnel.xlsx
ANNEXE 1.3
: Par trimestre, les noms et les numéros d'identification INAMI des membres du personnel infirmier et une ventilation de leur activité trimestrielle, exprimée en nombre d'
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_ventilation.xlsx
/
Planning/Agenda
ICT
Le montant dépensé pendant l'année pour les salaires ou honoraires des prestataires pour la fonction concernée
…
Annexe à l’accord
Année de signature de l’accord
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa_annexe4.xlsx
4Stomakaftje
Voor de pluridisciplinaire opvolging van de patiënt en zijn stomahulpmiddelen
Gsm: ……………………………………
n°
o
C
olostomie
…
Bijhorende producten:
o
Pasta
o
Poeder
o
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bandagisten_stomakaftje.xlsx
Identificatienummer(s) van de overeenkomst(en) :
Voorwerp van de wijziging:
7.86
…
I. Toevoeging van een arts
Naam + voornaam van de arts
RIZIV Nr van de arts
Aantal VTE
*
in het kader
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_lijst_voorschrijvende_artsen.xlsx
/
Planning/Agenda
1. Algemene informatie en identificatiegegevens
Naam van het medisch huis
RIZIV-nummer van het medisch huis
Datum van oprichting van het medisch huis
Volledig adres van
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_akkoord_forfaitaire_betaling_vi_biijlage4.xlsx
Derdebetalersnummer van de dienst
Trimester
Naam en voornaam van de
verantwoordelijke
verpleegkundige
RIZIV -identificatienummer
BIJLAGE 1.4
: Personeelsomkadering
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_forfaitaire_tegemoetkoming_personeel.xlsx
Derdebetalersnummer van de dienst
Trimester
Naam en voornaam van de
verantwoordelijke
verpleegkundige
RIZIV -identificatienummer
Zorgverlening
Permanente opleiding
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_forfaitaire_tegemoetkoming_uitsplitsing.xlsx
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Basisverstrekkingen
Aantal
Totaal
4. Verstrekkingen verleend in een dagverzorgingscentrum voor bejaarden
(pseudocodes)
Trimester
Technische
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_forfaitaire_tegemoetkoming_voorwaarde_gewone.xls
Naam verantwoordelijke arts
Adres van de ziekenhuissite waar het centrum gevestigd zal zijn:
Naam kandidaat ziekenhuis:
Ondergetekenden verklaren dat de gegevens die in dit document
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_aanvraag_lymfoedeem.xlsx
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudocodes)
(pseudo-codes)
Trimestre
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du bénéficiaire
Prestations de base
Prestations techniques
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_20230414.xls
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudo-codes)
Numéro de tiers payant du service
Trimestre
Nom de l'infirmier responsable
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_responsables_20230414.xls