Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Veuillez également remplir et signer le verso de ce formulaire Demande d’inscription en qualité d’infirmier auprès de l’INAMI I. Conditions d’inscription
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_demande_inscription_INAMI.pdf
Gelieve ook de keerzijde van dit formulier in te vullen en te ondertekenen Aanvraag om als verpleegkundige bij het RIZIV te worden ingeschreven I. Inschrijvingsvoorwaarden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundigen_Inschrijvingsaanvraag_RIZIV.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Annexe 5a NOTIFICATION DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, A, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F) 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05a.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
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Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Bijlage 5a KENNISGEVING VAN DE BEHANDELING VAN EEN PATHOLOGISCHE SITUATIE BEDOELD IN ARTIKEL 7, §14, 5° A. VAN DE NOMENCLATUUR VAN DE GENEESKUNDIGE VERSTREKKINGEN (F-lijst
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_05a.pdf
Toetreding als vroedvrouw tot de nationale overeenkomst vroedvrouwen - ziekenfondsen I. Uw gegevens: Uw naam en voornaam
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Uw e-mail: (mailadres waarop we u mogen contacteren
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vroedvrouwen_toetreding_overeenkomst.pdf
Aanvraag van de premie voor verpleegkundigen met een bijzondere beroepsbekwaamheid in de diabetologie I. Voorwaarden voor het bekomen van de premie
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Om recht te hebben op de premie die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundig_premie_kwalificatie_diabetologie.pdf
Demande de prime pour les infirmiers ayant une qualification professionnelle particulière en diabétologie I. Conditions d’octroi de la prime Pour l’obtention de la prime que vous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_prime_qualification_diabetologie.pdf
Formulaire pour communiquer vos données financières pour une intervention INAMI I. Informations préalables - Via ce formulaire vous communiquez vos données financières dont nous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_professionnelle_sante_donnees_financieres.pdf