Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
…
Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Belivis et des Invitations culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX 101711 MONITEUR BELGE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/attestation-medicale-madadie-chronique.pdf
Cette institution remplit la partie B et retourne le formulaire à l’institution qui le lui a adressé
…
Si le formulaire est établi à la demande de l’intéressé, l’institution qui est tenue
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_104_fr.pdf
ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L’ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RÉSIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPÉTENT
…
indiqué au cadre 2 et les
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_106_fr.pdf
ATTESTATION POUR L’INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE D'UN ASSURÉ ET LA TENUE DES INVENTAIRES
…
L’institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_109_fr.pdf
ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE OU DES MEMBRES
…
DE LEUR FAMILLE ET LA TENUE DES INVENTAIRES
…
L'institution qui doit délivrer l'attestation conformément
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_121_fr.pdf
(**) Pour l’Espagne, la Suède et le Portugal, ce certificat doit être communiqué respectivement aux Directions provinciales de l’Institut national de la sécurité sociale (INSS), à l’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S1_FR.pdf
(**) Renseignements communiqués par le titulaire à l’institution, lorsque celle-ci n’en dispose pas
…
Si vous le présentez à l’institution d’assurance maladie de l’Etat où ces soins
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S2_FR.pdf
(**) Renseignements communiqués par le titulaire à l’institution, lorsque celle-ci n’en dispose pas
…
(***) Veuillez indiquer dans quel État membre s’exerçait l’activité professionnelle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S3_FR.pdf
Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
COSI signifie “Client Oriented Scale of Improvement
…
Le questionnaire COSI est un questionnaire subjectif qui se distingue d’autres questionnaires en n’évaluant que les besoins
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe_17bis_manuel.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
…
Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
…
agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf