Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Partie à par remplir l’assuré étranger Nom et prénoms
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V Numéro d'inscription auprès de l’institution étrangère
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Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_international.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
Wenn Sie der Meinung sind, einen Schaden infolge von Gesundheitspflegeleistungen erlitten zu haben, können Sie den Fonds für medizinische Unfälle (FMU) des LIKIV um eine Stellungnahme
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formular_FMU.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
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- Bent u sociaal verzekerd in een
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
Indien u schade heeft geleden als gevolg van gezondheidszorg kunt u het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO) van het RIZIV om advies vragen over de oorzaak van uw schade en de ernst
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_FMO.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
STAAT VAN REISKOSTEN PER INDIVIDUEEL VERVOERMIDDEL AANGEPAST AAN DE HANDICAP GEDURENDE DE MAAND 20
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IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT BESTEMD VOOR HET DOOR DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vervoer_rolstoelpatienten_eigen_aangepast_voertuig.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
VERWIJZING NAAR EEN ARTS-SPECIALIST De ondergetekende, Dr
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naam, voornaam) verklaart hierbij dat hij
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(naam en voornaam van de patiënt) naar aanleiding van een raadpleging of een bezoek
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier-arts-specialist.pdf