Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
CGT-attest zoals bepaald in de overeenkomst tussen het Verzekeringscomité van het RIZIV en de multidisciplinaire diagnostische centra voor patiënten met het Chronisch
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_attest_cgt.pdf
AAN DE ADVISEREND ARTS VAN DE
…
KOSTEN VAN HET PROGRAMMA VOOR CONTINUE
…
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT DIE BEHOORT TOT DE DOELGROEP VAN DE OVEREENKOMST
…
o vraagt een tegemoetkoming aan voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_daagbare_insulinepomp.pdf
(*) steeds dezelfde datum vermelden namelijk de begindatum van de gevraagde periode (**) men kan meerdere keuzes aanduiden DIENST VOOR KLINISCHE EN POLIKLINISCHE DIABETOLOGIE VAN HET KIND
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_kinderen_adolescenten.pdf
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT kleefbriefje aanbrengen a.u.b.
…
vraagt een tegemoetkoming aan voor een curatief voetzorgprogramma voor diabetespatiënten
…
Het gaat om o een diabetische
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_voetwonden.pdf
Indien u schade heeft geleden als gevolg van gezondheidszorg kunt u het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO) van het RIZIV om advies vragen over de oorzaak van uw schade en de ernst
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_FMO.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
Aanvraag om een tegemoetkoming in de reiskosten van de rechthebbende die voldoet aan de voorwaarden van het koninklijk besluit van 28 april 2011 tot vaststelling van de tegemoetkoming
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_reiskosten_kinderen.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 60- [W – Verord
…
van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_22.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 67 - [W – Verord
…
van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_23.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 73 - [W – Verord
…
van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_24.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 80 - [W – Verord
…
van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvings -nummer Bedrag ten laste van de patiënt
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_25.pdf
HIERNA INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE V.I. AANBRENGEN
…
Naam en voornaam van de rechthebbende
…
Hier het kleefbriefje aanbrengen met de verklaring van de patiënt in verband met de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_28.pdf
Deze rechthebbende werd opgenomen op hiernaast vermelde datum en uur
…
Bij mijn weten is deze opneming wel – niet (2) het gevolg van een ongeval, het gevolg – niet het gevolg (2) van een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_33a.pdf
Deze rechthebbende werd opgenomen op hiernaast vermelde datum en uur
…
Bij mijn weten is deze opneming wel – niet (1) het gevolg van een ongeval, het gevolg – niet het gevolg (1) van een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_33b.pdf