Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Gelieve ook de keerzijde van dit formulier in te vullen en te ondertekenen Aanvraag om als verpleegkundige bij het RIZIV te worden ingeschreven I. Inschrijvingsvoorwaarden
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundigen_Inschrijvingsaanvraag_RIZIV.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Naam van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de aanvraag
…
Naam van het bedrijf waaronder het product in de handel wordt gebracht
…
die handelt in naam van de onderneming (rechtsvorm
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_inschrijving_crppp.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
…
- Bent u sociaal verzekerd in een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
Codenummer van de aandoening ( zie limitatieve lijst §11
…
Identificatie van de verstrekker *Indien de revalidatie-arts met een erkenning in revalidatie niet erkend is als geneesheer
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_artsen_functionele_multidisciplinaire_revalidatie.pdf
a’) « Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 110, elfde lid
…
(*) Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_A.pdf
Indien u schade heeft geleden als gevolg van gezondheidszorg kunt u het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO) van het RIZIV om advies vragen over de oorzaak van uw schade en de ernst
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_FMO.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
…
voor een periode van: - 1 ste aanvraag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Ondergetekende arts-specialist in de kindergeneeskunde verklaart dat hij / zij de hoger vermelde patiënt in behandeling heeft voor galactosemie
…
Hij / zjj houdt in zijn / haar dossier
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_kennisgeving.pdf
Elementen te bevestigen door de behandelende arts-specialist of een andere arts die samenwerkt met een medisch ziekenhuisteam waarvan de ervaring in deze materie onbetwistbaar is
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding.pdf
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt de tegemoetkoming in de kosten van enterale voeding via sonde ten huize
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding_machtiging.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt van
…
maanden) (1) de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf nr
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_beperkte-C11.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt voor de periode vanaf
…
de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf n
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_onbeperkte-C21.pdf
Elementen te bevestigen door de arts-specialist die samenwerkt met een multidisciplinair ziekenhuisteam dat ervaring heeft in deze materie
…
Ondergetekende arts vraagt voor de hoger
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_parenterale_aanvraag.pdf