Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
renouvellement du ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ au ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 an) III - Eléments à attester par le médecin spécialiste coordinateur : Le bénéficiaire est alimenté par voie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_nutrition_parenterale_domicile_annexe1.pdf
ANNEXE I Convention entre le comité de l'assurance soins de santé de l'institut national d'assurance maladie-invalidité et l’équipe multidisciplinaire créée au sein d’un établissement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_troubles_alimentaires_pediatriques_annexe1.pdf
DEMANDE D'INTERVENTION AU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR
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POUR UNE INTERVENTION DANS LES COÛTS D’UNE TAO
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Ce formulaire doit être introduit auprès de la mutualité du bénéficiaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_intervention_tao.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
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Date de naissance (DD.MM.YYYY
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Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
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Chordome de la base du crâne, (para)spinal
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
RENVOI D’UN PATIENT AYANT SUIVI UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DANS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION 9.50 ou 7.71 ET
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RENVOI VERS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION LOCO-RÉGIONAL QUI EST À MÊME
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_R30_R60.docx
Formule permettant d’ouvrir le droit aux soins kinésithérapeutiques pour certains abonnés résidant en institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maison_medicale_inscription_patielle_mrpa_bxl_w_forfaitk.doc
Ce (cette) bénéficiaire, inscrit(e) à la maison médicale depuis le
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Ne sera plus inscrit(e) à partir du
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Désinscription par la Maison médicale Code Déménagement : le patient n’habite
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maison_medicale_desinscription_maison_medicale.doc
Template de dossier de demande mHealth, pour un remboursement définitif, par une organisation professionnelle, une association scientifique ou un établissement hospitalier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_remboursement_definitif_application_medicale_mobile_dispensateur_soins.docx