DECLARATION EN CAS D’ ACTIVITE AUTORISEE
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, COMME TRAVAILLEUR SALARIE DOCUMENT COMPLETE A TRANSMETTRE AUSSITOT A LA MUTUALITE OU A L’OFFICE REGIONAL DE LA C.A.A.M.I. Le soussigné
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_employeurs_declaration_activite_adaptee_travailleur_salarie.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
ALS LOONTREKKENDE Dit document laten invullen en zo snel mogelijk terugbezorgen aan uw ziekenfonds of een gewestelijk bureau van de HZIV De ondergetekende, werkgever Naam of
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_werkgevers_verklaring_toegelaten_activiteit_loontrekkende.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
Vous devez envoyer ce formulaire dûment complété (les rubriques marquées d'un * sont obligatoires), daté et signé par la poste au Collège Intermutualiste National qui transmettra ces
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_prime_reprise_travail.pdf
Aanvraag tot toekenning van de werkhervattingspremie Belangrijk
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U dient dit formulier volledig ingevuld (rubrieken aangeduid met een * zijn verplicht), gedateerd en ondertekend per post
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_werkhervattingspremie.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren
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Andere Arzneimittel, die zur Behandlung des Asthmas oder bei Asthmaanfällen eingesetzt werden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/bericht_patienten_anlage_06_nachsorgegesprach.docx
Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren
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Andere Arzneimittel, die zur Behandlung des Asthmas oder bei Asthmaanfällen eingesetzt werden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/bericht_patienten_anlage_04_informationsgesprach.docx