Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d’ordre de l’autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
…
A. Durée de validité : 1 an à partir du
…
B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
…
(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
…
voor een periode van: - 1 ste aanvraag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulier: bijlage 60bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_60bis.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
Aanvangsdatum van de parenterale voeding: ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ Geplande duur
…
verlenging van ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ tot ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 jaar) III - Elementen te bevestigen door de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_parenterale_voeding_thuis_bijlage1.pdf
BIJLAGE I Overeenkomst tussen het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_pediatrische_eetstoornissen_bijlage1.pdf