Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
Patient study ID: …. Number Centre: … FORM 1 HOSPITAL IDENTIFICATION Name: Address: Riziv‐nr: PATIENT IDENTIFICATION First name
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_tavi.pdf