Nouveau rôle du médecin**
Date du changement
N° INAMI du médecin
Nom + prénom du médecin
III
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Modification du rôle d'un médecin
Date de fin d'activité
dans le cadre de la convention de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_modification_liste_medecins_prescripteurs.xlsx
Nom de l'hôpital candidat :
Adresse du site hospitalier qui abritera le centre :
Nombre de patients pour lesquels le centre candidat estime pouvoir réaliser, par an, la phase de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_demande_lymphoedème.xlsx
Identificatienummer(s) van de overeenkomst(en) :
Voorwerp van de wijziging:
7.86
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I. Toevoeging van een arts
Naam + voornaam van de arts
RIZIV Nr van de arts
Aantal VTE
*
in het kader
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_lijst_voorschrijvende_artsen.xlsx
Naam verantwoordelijke arts
Adres van de ziekenhuissite waar het centrum gevestigd zal zijn:
Naam kandidaat ziekenhuis:
Ondergetekenden verklaren dat de gegevens die in dit document
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_aanvraag_lymfoedeem.xlsx