FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
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Date de naissance (DD.MM.YYYY
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Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
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Chordome de la base du crâne, (para)spinal
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
D'UN DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE IMPLANTABLE DE LA LISTE DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REVALIDATION EN CE QUI CONCERNE LES DEFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES
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O il y a encore du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_defibrilateur_cardiaque_suppression.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
RENVOI D’UN PATIENT AYANT SUIVI UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DANS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION 9.50 ou 7.71 ET
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RENVOI VERS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION LOCO-RÉGIONAL QUI EST À MÊME
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_R30_R60.docx
Formulaire standardisé de demande de remboursement des prestations 252696-252700 ou 252711-252722 dans les indications exceptionnelles décrites dans l’art
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L’échec total d’un lambeau
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire.doc
Gestandaardiseerd aanvraagformulier voor de vergoeding van de verstrekkingen 252696-252700 of 252711-252722 in de uitzonderlijke indicaties beschreven in artikel 3 – fase 1 – b van
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie.doc
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Kinderen ( < 20 jaar) (cfr. gepubliceerde lijst website RIZIV
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“adult soft tissue” sarcoma , (para)spinaal
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Primaire tumoren van het centraal zenuwstelsel waarbij een craniospinale-as
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_hadron_aanvraag.docx
AANVRAAGFORMULIER VOOR DE SCHRAPPING VAN EEN IMPLANTEERBARE HARTDEFIBRILLATOR VAN DE LIJST IN HET KADER VAN DE REVALIDATIEOVEREENKOMST INZAKE DE IMPLANTEERBARE HARTDEFIBRILLATOREN
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_hartdefibrillatoren_schrapping.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_afwijking_forfaitaire_betaling.docx
DOORVERWIJZING VAN EEN PATIENT DIE EEN REVALIDATIEPROGRAMMA
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HEEFT GEVOLGD IN EEN 9.50- of 7.71-REVALIDATIECENTRUM
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EN DIE DAT REVALIDATIEPROGRAMMA IN DAT REVALIDATIECENTRUM
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_R30_R60.docx
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis “Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_ambtshalve_inschrijving_pasgeborene.docx
Personne qui a mis au monde l’enfant
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Enfant à inscrire d’office à charge
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Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l’O.A.
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Sur cette base et en vertu de l’article 252, alinéa 2, de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_inscription_office_nouveau_ne.docx