Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Autorisation sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_intervention_analgesiques.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Il faut la présence de 4 critères dont la présence obligatoire de soit les anticorps antinucléaires anti-SS-A et/ ou anti-SS-B, soit l'existence d'un infiltrat lymphocytaire salivaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diagnostic_syndrome_sjogren_primaire.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’EXERCICE
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Régime d'avantages sociaux pour les kinésithérapeutes
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Renvoyer ce formulaire dûment complété pour l’année concernée entre le 1 er janvier et le 31
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_avantages-sociaux.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’EXERCICE
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lundi et jeudi de 13h à 16h
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mardi, mercredi et vendredi de 9h à 12h
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Si d'application (A.R. du 23/01/2004 – art 5
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Je bénéficie de la pension légale de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_nouveaux_avantages-sociaux.pdf
Partie à par remplir l’assuré étranger Nom et prénoms
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V Numéro d'inscription auprès de l’institution étrangère
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Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_international.pdf
Page 1 sur 5 DEMANDE / PROLONGATION STATUT PATHOLOGIE LOURDE (Toutes les rubriques doivent être complétées) Cochez la case adéquate ◻ PREMIERE DEMANDE - justification d’un besoin
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_kinesitherapeutes_pathologie_lourde.pdf
Notification de douleur chronique Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_notification_douleur_chronique_analgesiques.pdf