A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l’intervention financière pour un patient en état végétatif persistant Nom du patient
…
Et cela depuis au moins 3
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-forfait-patient-vegetatif.pdf
Nom, prénom et résidence principale du bénéficiaire
…
Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'O.A. Nom et prénom du titulaire
…
Titulaire - Conjoint - Enfant (1) Dénomination et
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-frais-deplacement-patient-cancereux.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-frais-deplacement-patient-cancereux-parents-tuteur.pdf
Notification de changement de service Références
Etabl
…
O.A. ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Etablissement Psychiatrique
N° d'agréation ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Dénomination :
Adresse :
ORGANISME ASSUREUR :
N
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-hopitaux-changement-service.doc
Travailleurs salariés et non salariés et membres de leur famille résidant avec eux; membres de la famille des travailleurs en chômage
…
Règlement 574/72 : article 17.1 et 4; article 27
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-e106.pdf
L’institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au travailleur, ou les fait parvenir (le cas échéant par l’intermédiaire de l’organisme de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-e109.pdf
COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SECURITE SOCIALE
…
Si /'assure ou le titulaire de pension ou de rente se rend au Royaume-Uni, un exemplaire du formulaire doit egalement etre adresse au
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-e112.pdf
L'institution qui doit délivrer l'attestation conformément à l'article 29, paragraphe 2 ou à l'article 30, paragraphe 1 du règlement n° 574/72 remplit la partie A du formulaire et
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-e121.pdf
(**) Pour l’Espagne, la Suède et le Portugal, ce certificat doit être communiqué respectivement aux Directions provinciales de l’Institut national de la sécurité sociale (INSS), à l’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-s1.pdf
(**) Renseignements communiqués par le titulaire à l’institution, lorsque celle-ci n’en dispose pas
…
Si vous le présentez à l’institution d’assurance maladie de l’Etat où ces soins
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-international-s2.pdf
ENVOI VERS UN MÉDECIN SPÉCIALISTE Le soussigné, Dr
…
nom, prénom) déclare par la présente qu’il envoie
…
(nom et prénom du patient) vers un médecin spécialiste en * : { gynécologie et
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-medecin-specialiste.pdf
Wenn Sie der Meinung sind, einen Schaden infolge von Gesundheitspflegeleistungen erlitten zu haben, können Sie den Fonds für medizinische Unfälle (FMU) des LIKIV um eine Stellungnahme
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formular_FMU.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
…
- Bent u sociaal verzekerd in een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
AAN DE ADVISEREND ARTS VAN DE
…
KOSTEN VAN HET PROGRAMMA VOOR CONTINUE
…
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT DIE BEHOORT TOT DE DOELGROEP VAN DE OVEREENKOMST
…
o vraagt een tegemoetkoming aan voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_daagbare_insulinepomp.pdf
(*) steeds dezelfde datum vermelden namelijk de begindatum van de gevraagde periode (**) men kan meerdere keuzes aanduiden DIENST VOOR KLINISCHE EN POLIKLINISCHE DIABETOLOGIE VAN HET KIND
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_kinderen_adolescenten.pdf