Autorisation sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_intervention_analgesiques.pdf
CERTIFICAT D’INCAPACITE DE TRAVAIL d’une personne assujettie à la législation d’un Etat autre que la Belgique, en séjour ou résidence en Belgique Information préliminaire pour l’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_certificat_incapacite_travail.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.
…
A. Durée de validité : 1 an à partir du
…
B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
…
Nom du patient : Sexe : M □ F
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
…
PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
…
o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Il faut la présence de 4 critères dont la présence obligatoire de soit les anticorps antinucléaires anti-SS-A et/ ou anti-SS-B, soit l'existence d'un infiltrat lymphocytaire salivaire
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diagnostic_syndrome_sjogren_primaire.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Notification dans le cadre de l’arrêté royal du 4 mai 2009 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_insuffisance_renale_chronique_notification.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
B3) Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
…
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_autorisation.pdf
C4) Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
…
Autorisation de type B3) DONNEES MEDICALES Diagnostic
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_demande.pdf
B4) Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
…
Le soussigné, docteur en médecine certifie qu’il possède
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_prolongation.pdf
CERTIFICAT D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL INDÉPENDANT CONFIDENTIEL VIGNETTE À remplir par l’assuré social Nom et prénom
…
Numéro d’identification au Registre national : - Adresse de résidence
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_independant.pdf
Partie à par remplir l’assuré étranger Nom et prénoms
…
V Numéro d'inscription auprès de l’institution étrangère
…
Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_international.pdf