Mise à jour 12/2008 - 94 - [Annexe 33a
…
Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33a.pdf
Mise à jour 12/2008 - 96 - [Annexe 33b
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33b.pdf
Mise à jour 12/2008 - 97 - [Annexe 33c
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n'est pas (1) la suite d'un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33c.pdf
Mise à jour 12/2008 - 98 - [Annexe 33d
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33d.pdf
Application de l'A.R. du 29.9.02 (2
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L'organisme assureur refuse d'intervenir dans les frais relatifs à l'admission dans l'établissement hospitalier du bénéficiaire précité pour le motif
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33e.pdf
Mise à jour 2/2004 100 [Annexe 34a
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34a.pdf
Mise à jour 2/2004 101 [Annexe 34b
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
…
Inscrit comme personne à charge en qualité de
…
conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34b.pdf
Mise à jour 2/2004 102 [Annexe 34c
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(patient) Numéro d'inscription Sexe 1 M
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34c.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
…
Inscrit comme personne à charge en qualité de
…
conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
…
Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 110, alinéa 11
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(*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_A.pdf
b) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_B.pdf