Eléments à attester par le médecin spécialiste traitant ou un autre médecin travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière ayant une expérience incontestable en la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement pour le coût de l’alimentation entérale
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde_autorisation.pdf
Je soussigné, médecin spécialiste en pédiatrie déclare que le patient susmentionné est en traitement chez lui/elle pour galactosémie
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Il/elle tient son dossier à disposition du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_notification.pdf
C21) Autorisation de remboursement des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) MUTUALITE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_illimite_C21.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du
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de la liste (Partie I – Titre 2 – Chapitre I ou Titre 4 – Chapitre II – Section I
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_limitee_C11.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
Ondergetekende arts-specialist in de kindergeneeskunde verklaart dat hij / zij de hoger vermelde patiënt in behandeling heeft voor galactosemie
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Hij / zjj houdt in zijn / haar dossier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_kennisgeving.pdf
Elementen te bevestigen door de behandelende arts-specialist of een andere arts die samenwerkt met een medisch ziekenhuisteam waarvan de ervaring in deze materie onbetwistbaar is
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding.pdf
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
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De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt de tegemoetkoming in de kosten van enterale voeding via sonde ten huize
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding_machtiging.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt van
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maanden) (1) de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf nr
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_beperkte-C11.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt voor de periode vanaf
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de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf n
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_onbeperkte-C21.pdf
Elementen te bevestigen door de arts-specialist die samenwerkt met een multidisciplinair ziekenhuisteam dat ervaring heeft in deze materie
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Ondergetekende arts vraagt voor de hoger
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_parenterale_aanvraag.pdf
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
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De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt de tegemoetkoming van de afgeleverde zakken bestemd voor parenterale
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_parenterale_machtiging.pdf