NOM, NUMERO D IDENTIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE Tarification par rdcipd Code CNK et ddnomination du produit/ formule de la prepa atio magistrate Re9U le montant total
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_30.pdf
Instructions pour compléter le formulaire de paiement comptant
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• Ce document est établi par ordonnance de médicaments
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• S'il s'agit de plusieurs conditionnements identiques, soit chaque
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_30bis.pdf
FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE
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(numéro de suite de la prescription
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(NISS ou n° d'affiliation l'O.A.
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(numéro d'identification de la pharmacie, voir aussi cachet
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_31.pdf
Mise à jour 12/2008 - 94 - [Annexe 33a
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33a.pdf
Mise à jour 12/2008 - 96 - [Annexe 33b
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33b.pdf
Mise à jour 12/2008 - 97 - [Annexe 33c
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n'est pas (1) la suite d'un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33c.pdf
Mise à jour 12/2008 - 98 - [Annexe 33d
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33d.pdf
Application de l'A.R. du 29.9.02 (2
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L'organisme assureur refuse d'intervenir dans les frais relatifs à l'admission dans l'établissement hospitalier du bénéficiaire précité pour le motif
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33e.pdf
Mise à jour 2/2004 100 [Annexe 34a
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34a.pdf
Mise à jour 2/2004 101 [Annexe 34b
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34b.pdf
Mise à jour 2/2004 102 [Annexe 34c
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(patient) Numéro d'inscription Sexe 1 M
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34c.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf