a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf
ANNEXE 91 FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE R/ VALABLE CHEZ: PRESCRIPTEUR Nom Numéro INAMI Cachet DE LA PHARMACIE Nom Adresse Téléphone Numéro INAMI DELIVRANCE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_delivrance_differee.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
…
NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant_2016.pdf
b) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_B.pdf
d) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_D.pdf
e) Autorisation de remboursement d’une quantité limitée de spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_E.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Facturation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_facturation.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
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NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
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NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling_2016.pdf
string;#01-01-2014 - Formulier - Apothekers - Document van uitgestelde aflevering
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_uitgestelde_aflevering.pdf