Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
renouvellement du ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ au ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 an) III - Eléments à attester par le médecin spécialiste coordinateur : Le bénéficiaire est alimenté par voie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_nutrition_parenterale_domicile_annexe1.pdf
ANNEXE I Convention entre le comité de l'assurance soins de santé de l'institut national d'assurance maladie-invalidité et l’équipe multidisciplinaire créée au sein d’un établissement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_troubles_alimentaires_pediatriques_annexe1.pdf