Application de l'A.R. du 29.9.02 (2
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L'organisme assureur refuse d'intervenir dans les frais relatifs à l'admission dans l'établissement hospitalier du bénéficiaire précité pour le motif
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33e.pdf
Mise à jour 2/2004 100 [Annexe 34a
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34a.pdf
Mise à jour 2/2004 101 [Annexe 34b
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34b.pdf
Mise à jour 2/2004 102 [Annexe 34c
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(patient) Numéro d'inscription Sexe 1 M
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Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_34c.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
Demande d’intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire qui satisfait aux dispositions de l’arrêté royal du 28 avril 2011 fixant l’intervention de l’assurance obligatoire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_enfants.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf