PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
…
Nom du patient : Sexe : M □ F
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
…
PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
…
o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
…
A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
AAN DE ADVISEREND ARTS VAN DE
…
KOSTEN VAN HET PROGRAMMA VOOR CONTINUE
…
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT DIE BEHOORT TOT DE DOELGROEP VAN DE OVEREENKOMST
…
o vraagt een tegemoetkoming aan voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_daagbare_insulinepomp.pdf
(*) steeds dezelfde datum vermelden namelijk de begindatum van de gevraagde periode (**) men kan meerdere keuzes aanduiden DIENST VOOR KLINISCHE EN POLIKLINISCHE DIABETOLOGIE VAN HET KIND
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_kinderen_adolescenten.pdf
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT kleefbriefje aanbrengen a.u.b.
…
vraagt een tegemoetkoming aan voor een curatief voetzorgprogramma voor diabetespatiënten
…
Het gaat om o een diabetische
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_voetwonden.pdf
IN EEN GESLOTEN OMSLAG TE VERSTUREN AAN DE ADVISEREND GENEESHEER Artikel 7octies, § 2, van het koninklijk besluit van 23 maart 1982 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tussenkomst_palliatief_patient.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
…
E VERDEYEN (T741) INLICHTINGEN VOOR HET AFSLUITEN VAN EEN OVEREENKOMST
…
NAAM EN ADRES VAN HET ZIEKENHUIS
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstof_langdurige_thuis.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
Signature de l’éducateur en diabétologie : 1 Seulement pour l’éducateur en diabétologie qui fait partie de l’équipe d’éducateurs en diabétologie de l’hôpital qui a conclu avec l’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_glucometre_TDS_demande_B31.pdf
A21) Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, voor een product waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in deel I
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_aanvraag_A21.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
…
), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
…
. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf
De diabeteseducator verbindt zich ertoe het voorgeschreven educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_glucometer_ZTD-aanvraag_B31.pdf