Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35a.pdf
Nom - Prénom: Date de naissance Nationalité
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Inscrit comme personne à charge en qualité de
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conjoint ou ménagère - ascendant - descendant (1
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Changement(s) de service depuis la date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_35b.pdf
N° du dossier dans l'hôpital
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Référence à l'état récapitulatif des honoraires envoyés à l'organisme
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N° de l'organisme assureur (mutualité
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Droit au maximum à facturer en (1
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S'il n'y a pas d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_38.pdf
Mise à jour 26/2012 - 112 - Annexe 39
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IDENTIFICATION DES SUPPORTS MAGNETIQUES: N os
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Montant à charge de l'O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_39_facf.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Facturation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_facturation.pdf
Notification de changement de service Références
Etabl
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O.A. ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Etablissement Psychiatrique
N° d'agréation ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Dénomination :
Adresse :
ORGANISME ASSUREUR :
N
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-hopitaux-changement-service.doc
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340 relatives à la chirurgie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_oesophage_inami.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations (242012-242023) relatives à la chirurgie complexe du pancréas pour des affections
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_pancreas_inami.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx