Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
Aanvraagformulier voor vergoeding van een neurostimulator in het kader van OCD
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I. Identificatie 1. Van de patiënt Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_neurostimularor.pdf
Aanvraagformulier voor vergoeding van een vervangingsneurostimulator in het kader van OCD
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I. Identificatie 1. Van de patiënt Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_vervangingsneurostimulator.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 60- [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_22.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 67 - [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_23.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 73 - [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvingsnummer Bedrag ten laste van de patiënt Bedrag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_24.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 42/2015 - 80 - [W – Verord
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van de individuele factuur Naam en voornaam van de rechthebbende Inschrijvings -nummer Bedrag ten laste van de patiënt
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_25.pdf
NISS N° ………. Naam, adres en RIZIV-identificatienummer van het muco centrum: ……… ……… ……… Telefoonnummer van de permanentie van het ziekenhuis waaraan het referentiecentrum verbonden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_mucoviscidose_draagbare_diffusors_cassettes.pdf
Nom, adresse et n° d'identification INAMI du Centre muco
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Coordonnées de la permanence téléphonique de l'hôpital auquel est rattaché le centre de référence
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II y a eu concertation entre le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mucoviscidose_diffuseurs_portables_cassettes.pdf