C4) Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Autorisation de type B3) DONNEES MEDICALES Diagnostic
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_demande.pdf
B4) Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Le soussigné, docteur en médecine certifie qu’il possède
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_prolongation.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste traitant ou un autre médecin travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière ayant une expérience incontestable en la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement pour le coût de l’alimentation entérale
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde_autorisation.pdf
PARTIE II – LISTE DES DOCUMENTS ET AUTORISATIONS VISES AU PRESENT ARRËTE
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a) modèle de l’engagement comme visé à l’article 7 du présent arrêté
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agissant au nom de la firme (forme juridique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_demande.pdf
Je soussigné, médecin spécialiste en pédiatrie déclare que le patient susmentionné est en traitement chez lui/elle pour galactosémie
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Il/elle tient son dossier à disposition du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_notification.pdf
C21) Autorisation de remboursement des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) MUTUALITE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_illimite_C21.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du
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de la liste (Partie I – Titre 2 – Chapitre I ou Titre 4 – Chapitre II – Section I
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_limitee_C11.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
ANNEXE 91 FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE R/ VALABLE CHEZ: PRESCRIPTEUR Nom Numéro INAMI Cachet DE LA PHARMACIE Nom Adresse Téléphone Numéro INAMI DELIVRANCE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_delivrance_differee.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant_2016.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf