Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
NOTIFICATION DU TRAITEMENT D'UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L'ARTICLE 7, § 14, 5°, A, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F
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(compléter ou apposer une vignette O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05a.pdf
NOTIFICATION, OU RENOUVELLEMENT DE NOTIFICATION, DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, B, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05b.pdf
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_19bis.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 38/2014 - 58 - [Règl
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Compte tenu des éléments médicaux, psychiques, intellectuels et sociaux du patient dont je dispose, je certifie qu’une utilisation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_21.pdf
PRESCRIPTION MEDICALE D’UNE PROTHESE D’UN MEMBRE INFERIEUR
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A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette O.A.
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Je soussigné, docteur en médecine (médecine-spécialiste mentionné
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_21bis.pdf
Bijlage I IN EEN GESLOTEN OMSLAG TE VERSTUREN AAN DE ADVISEREND GENEESHEER Medische kennisgeving tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_kinesitherapeuten_tegemoetkoming_palliatieve_verzorging_thuis.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 40/2015 - 35 - [V – Verord
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kinesitherapeut, verklaar aan de adviserend geneesheer dat ik start/gestart ben met de behandeling van onderstaande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_05a.pdf
KENNISGEVING, OF HERNIEUWING VAN KENNISGEVING, VAN DE BEHANDELING VAN EEN PAHTOLOGISCHE SITUATIE BEDOELD IN ARTIKEL 7, § 14, 5°, B. VAN DE NOMENCLATUUR VAN DE GENEESKUNDIGE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_05b.pdf
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_19bis.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijwerking 38/2014 - 58 - [Verord
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Rekening houdende met de medische, psychische, intellectuele en sociale elementen van de patiënt waarover ik beschik, kan ik
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_21.pdf
GENEESKUNDIG VOORSCHRIFT VAN EEN PROTHESE VAN HET ONDERSTE LIDMAAT
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In te vullen door de rechthebbende of kleefbriefje V.I. aanbrengen
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Naam en voornaam van de rechthebbende
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_21bis.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 05c - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05C.pdf
string;#31-08-2022 - Formulier: bijlage 05c - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_05C.pdf