Flashback 2016: het RIZIV bleef gericht toezien op duurzame en kwaliteitsvolle gezondheidszorg

In 2016 verhoogde de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV zijn efficiëntie bij de opsporing van zorgverleners die te veel aanrekenen aan de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging). De DGEC houdt voortaan ook frauderende zorgverleners nauwlettender in het oog. Dit alles blijkt uit het activiteitenverslag dat de DGEC zonet publiceerde, vlak voordat zijn leidend ambtenaar, Dr. Bernard Hepp, met pensioen vertrekt.


Grotere bereidheid tot vrijwillige terugbetaling door bijsturing controlestrategie 

De DGEC heeft zijn controlestrategie bijgestuurd. Daardoor kon de DGEC ervoor zorgen dat zorgverleners die in 2016 te veel hadden aangerekend gemiddeld 60 % van dat bedrag vrijwillig terugbetaalden. Dat is een stijging van 10 % in vergelijking met 2014. In 2016 betaalden zorgverleners in totaal 5.103.149 EUR vrijwillig terug van de 8.766.783 EUR die ze te veel hadden aangerekend aan de ziekteverzekering. Zij betaalden dat bedrag dus terug na afsluiting van het onderzoek en nog voordat een procedure was opgestart.

Dat zorgverleners een groter percentage vrijwillig terugbetalen van het te veel aangerekende, wijst erop dat er niet is ingeboet op de kwaliteit van de controledossiers, zelfs al is het aantal dossiers gedaald. In 2016 sloot de DGEC 602 controledossiers af. (In 2014 waren dat er nog 1.122.)

Bijsturing controlestrategie = gerichter controleren

De felle inkrimping van zijn personeelsbestand zette de DGEC ertoe aan om gerichter te controleren. De DGEC werkte een meersporenstrategie uit, die bestaat uit het volgende:

  1. Om een controleonderzoek op te starten gelden nu strenge selectiecriteria. Dat leidde tot een daling van het aantal onderzoeken zonder vaststelling van inbreuken: slechts 158 in 2016; 462 in 2015.
  2. De facturatiegegevens ondergaan een voorafgaande data-analyse en screening. Zo kan de DGEC abnormale of verdachte facturaties beter opsporen.
  3. De DGEC start meer thematische onderzoeken op om het aanrekengedrag van zorgverleners nationaal te vergelijken. Dergelijke onderzoeken hebben een grotere impact en zijn minder tijdrovend dan individuele controledossiers. Bovendien ervaren de zorgverleners de vastgestelde inbreuken als objectief, wat leidt tot een grotere bereidheid tot terugbetaling.
  4. Zorgverleners die te veel aanrekenden, ontvangen de uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling sneller na de vaststelling van de inbreuk. Ook dat vergroot de bereidheid tot terugbetaling.

Gerichter controleren, maar met minder personeel

Toch daalt het aantal afgesloten controledossiers al 2 jaar op rij. Deze ingezette daling is voornamelijk te wijten aan een zorgwekkende vermindering van het aantal personeelsleden. In 2011 telde de DGEC zowat 350 personeelsleden. Nu zijn er nog 230 …

Er zijn meerdere oorzaken.

  1. Tientallen personeelsleden bereikten de pensioengerechtigde leeftijd.
  2. Anderen stapten over naar andere diensten van het RIZIV.
  3. Een derde van het inspecterend personeel verkoos om voor een andere directie binnen de DGEC te werken en dus minder controledossiers te behandelen.
  4. Inspecterend personeel aanwerven wordt alsmaar moeilijker. Het gewenste profiel is schaars op de arbeidsmarkt en daarenboven zijn er de besparingen op de personeelskost van de administratie.

Fraudeurs nauwlettender in het oog gehouden

De DGEC volgt de facturatie van zorgverleners die fraude pleegden nauwkeurig op.
Met fraude bedoelt de DGEC:

  • prestaties die een zorgverlener aanrekent voor meer dan 3.000 EUR terwijl hij die niet verricht heeft of
  • prestaties voor dan 25.000 EUR die de zorgverlener wel verrichtte, maar niet volgens de voorwaarden van de nomenclatuur of
  • ‘intentionele overconsumptie na verwittiging’: onnodige prestaties of nodeloos dure prestaties wetens en willens voorschrijven of verrichten nadat de zorgverlener al een waarschuwing kreeg van de DGEC.

In 2016 beëindigde de DGEC 87 onderzoeken waarin zorgverleners voor 5.298.846 EUR fraudeerden. Van dat bedrag betaalden de zorgverleners slechts 1.846.508 EUR vrijwillig terug, hetzij 25 %. Dat is heel weinig in vergelijking met niet-fraudedossiers: daar betalen zorgverleners gemiddeld 95 % vrijwillig terug van het te veel aangerekende.

Als de DGEC fraude vaststelde, dan zal het aanrekengedrag van de betrokken zorgverlener de volgende jaren nauwlettend worden geëvalueerd, met mogelijk bijkomende controleacties tot gevolg.

Dr. Bernard Hepp, leidend ambtenaar van de DGEC, gaat op 1 oktober 2017 met pensioen

De selectieprocedure voor zijn opvolger is nog steeds gaande. Intussen zal Dr. Jo Maebe de leiding waarnemen van de DGEC.

Dr. Hepp werkte in de jaren tachtig als huisarts en was toen medestichter van de Unie van Huisartsenkringen. Ook was hij voorzitter van het Vlaams huisartsenforum. In 1984 werd hij adviserend geneesheer. Voor hij leidend ambtenaar van de DGEC werd, was hij adviseur op het kabinet van premier Jean-Luc Dehaene.

Meer informatie

Contacten