Het RIZIV houdt ook proactief toezicht op de correcte aanrekening van medische verstrekkingen

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV heeft vastgesteld dat zorgverleners zowat 7,5 miljoen EUR te veel hebben aangerekend aan de ziekteverzekering. Dat blijkt uit de controleonderzoeken die de inspectiedienst in 2017 heeft beëindigd.
Naast de klassieke controleonderzoeken zet het RIZIV steeds meer in op preventie van overbodige verstrekkingen. Sensibilisatiebrieven aan zorgverleners en opvolging van notoire fraudeurs hebben duidelijk een positieve impact.


7.413.383 EUR te veel aangerekend aan de ziekteverzekering door zorgverleners

De inspectiedienst van het RIZIV (DGEC) stelde in 2017 in 585 afgesloten controleonderzoeken bijna een miljoen inbreuken vast, goed voor zowat 7,5 miljoen EUR. Daarvan betaalden de betrokken zorgverleners intussen al 3,4 miljoen EUR vrijwillig terug. Dat blijkt uit het DGEC-jaarverslag.

Opvallend is dat de 259 controleacties die de DGEC op eigen initiatief doet, 5,5 miljoen EUR opleveren van de 7,5 miljoen EUR. De 326 controleacties na externe meldingen leveren net geen 2 miljoen EUR op. De impact van controleacties op eigen initiatief is toe te schrijven aan gerichte risico-analyse, strategische bepaling van prioriteiten en de nationale aanpak van controleonderzoeken.

De DGEC controleerde de facturatie van ambulante cardiale monitoring op nationale schaal: artsen hebben aan de ziekteverzekering
1,5 miljoen EUR te veel aangerekend.,5 miljoen EUR te veel aangerekend.

Bij ambulante cardiale monitoring volgt de zorgverlener vitale en niet vitale functies met minstens een continu ECG. De DGEC heeft via de facturatiegegevens van de 104 Belgische ziekenhuizen onderzocht of artsen de nomenclatuurcodes 212015 en 214012 voor ambulante cardiale monitoring correct aanrekenen. Ze mogen die codes enkel gebruiken voor zover ze de cardiale monitoring uitvoeren in de lokalen van een erkende spoeddienst.

Uit de facturatiegegevens van 1 juni 2015 tot 30 november 2017 blijkt echter dat de helft van de Belgische ziekenhuizen de codes niet volgens de vergoedingsvoorwaarden heeft gefactureerd. Zij hebben dus samen voor meer dan 1,5 miljoen EUR te veel aangerekend. Vrijwel alle ziekenhuizen hebben constructief meegewerkt tijdens het controleonderzoek en zijn bereid tot terugbetaling. De helft is intussen terugbetaald.

Sensibilisatiebrieven voorkomen inbreuken en overbodige uitgaven voor lumbosacrale orthesen.

Lumbosacrale orthesen zijn korsetten ter ondersteuning van de lage wervelkolom. Er bestaan verschillende types van. Het is van belang om het juiste korset voor de juiste indicaties voor te schrijven. In de praktijk gebeurt dat niet altijd. Soms schrijven artsen nodeloos dure orthesen voor of orthesen voor de verkeerde indicaties.

Om doelmatig voorschrijven te bevorderen heeft de DGEC van het RIZIV in april 2017 tijdens een evaluatieproject zowat 400 specialisten en evenveel huisartsen gecontacteerd. We hebben hen herinnerd aan de correcte indicaties voor die orthesen en op het belang van een kwaliteitsvol voorschrift.

Nu reeds blijkt dat de huisartsen en specialisten hun voorschrijfgedrag sindsdien aanpassen. Vanaf juni tot en met december 2017 is het aantal voorschriften gedaald met 3.137 orthesen en de tegemoetkomingen door de ziekteverzekering met 1.624.000 EUR.

Fraudeurs nauwlettender in het oog gehouden

In 97 van de 585 afgesloten controleonderzoeken bij zorgverleners is er in totaal voor 5.025.755 EUR fraude vastgesteld. Daarvan hebben zij slechts 1.846.508 EUR vrijwillig terugbetaald, hetzij 25 %. Dat is weinig in vergelijking met niet-fraudeonderzoeken: daar betalen zorgverleners gemiddeld 95 % vrijwillig terug van wat ze teveel aanrekenen.

Toch hebben controleonderzoeken bij fraudeurs een ontradend effect: in het jaar na de vaststelling van de fraude rekenen ze samen aan de ziekteverzekering ruim 5 miljoen EUR minder aan.  

De DGEC zal de facturatiegegevens van fraudeurs nauwlettend opvolgen. Als fraudeurs hun facturatiegedrag niet aanpassen, opent de inspectiedienst opnieuw een controle-onderzoek.

 

 

 

Contacten