Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
Mener à bien les actions simples, complexes ou coordonnées relatives aux composantes mentales et physiques qui concernent le fait de mener à bien une tâche, comme entamer une tâche
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_63.pdf
PLAN DE SOINS pour le Service intégré de soins à domicile suivant
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Le plan de soins ci-joint est établi dans le cadre de la concertation multidisciplinaire en date du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_64.pdf
Mise à jour 26/2012 - 168 - Annexe 65
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Services intégrés de soins à domicile : facture
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(Données d'adresse de l'organisme assureur
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N° de registre national du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_65.pdf
Mise à jour 5/2006 - 172 - Annexe 69
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PLAN DE SOINS pour un patient EVP pour le Service intégré de soins à domicile suivant
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Le plan de soins ci-joint est établi dans le cadre de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_69.pdf
Services intégrés de soins à domicile : facture
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Facture pour les prestations dans le cadre des projets thérapeutiques
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Nom du représentant présent du partenaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_71.pdf
Nécessité de prise en charge infirmière pour la préparation hebdomadaire de médicaments (administrer par voie orale
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Déclare avoir des difficultés pour collaborer au traitement prescrit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_81.pdf
Demande d’intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire qui satisfait aux dispositions de l’arrêté royal du 28 avril 2011 fixant l’intervention de l’assurance obligatoire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_enfants.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf