Attestation de TCC Numéro de l’attestation
…
Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
…
Dates de début et de fin de la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
…
Nom du patient : Sexe : M □ F
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
…
PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
…
o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
…
A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
Demande d’intervention dans les frais de déplacement du bénéficiaire qui satisfait aux dispositions de l’arrêté royal du 28 avril 2011 fixant l’intervention de l’assurance obligatoire
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_enfants.pdf
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE Nom - Prénom : Rue et n° : Code postal et commune : Date de naissance
…
Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur 1. Données d’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_aides_mobilite_art28_8.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUALISE ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
…
Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_taxi_centre.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
…
Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR
…
POUR UNE INTERVENTION DANS LES COÛTS D’UNE TAO
…
Ce formulaire doit être introduit auprès de la mutualité du bénéficiaire
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_intervention_tao.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
…
(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
…
TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
…
O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx