Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR
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POUR UNE INTERVENTION DANS LES COÛTS D’UNE TAO
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Ce formulaire doit être introduit auprès de la mutualité du bénéficiaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_intervention_tao.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES PATIENTS QUI ONT L’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins.docx
NOTIFICATION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DE LA FIN DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE POUR L'AUTOGESTION DU DIABÈTE DU GROUPE C1 POUR LES BENEFICIAIRES QUI ONT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins_stop.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfant_moins_18.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
CONVENTION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT
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(d'application à partir du 1er janvier 2018
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ANNEXE 11: FORMULAIRE D'INFORMATIONS SUR LES MEDECINS SPECIALISTES EN ORL ET SUR LES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_informations_apnee_oam.docx
CONVENTION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT
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DU SYNDROME DES APNEES DU SOMMEIL
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(d'application à partir du 1er janvier 2018
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ANNEXE 10: FORMULAIRE D'INFORMATIONS SUR LES MEDECINS
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_informations_medecin_diagnostic.docx
ET DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT QUI S’Y RAPPORTENT
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A adresser au médecin-conseil de l'organisme assureur
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur
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- Il s'agit : O d'une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_interverntion_mutilation.doc
RENVOI D’UN PATIENT AYANT SUIVI UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DANS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION 9.50 ou 7.71 ET
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RENVOI VERS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION LOCO-RÉGIONAL QUI EST À MÊME
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_R30_R60.docx