À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
€ 14,83 € 14,83 € 8,30 € 8,30 € 12,36 € 12,36 € 5,83 € 5,83 € 13,59 € 13,59 € 6,11 € 6,11 € 10,86 € 10,86 € 3,38 € 3,38 € 8,28 € 8,28 € 0,80 € 0,80 VERGOEDBARE PRESTATIES UIT DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/lijst_liste_diabetes_materiaal_sensor.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/liste_centre_avec_convention_7831.pdf
Liste des établissements pour lesquels les frais de transport des bénéficiaires peuvent donner lieu à une intervention de l’assurance Lijst van inrichtingen waarvoor de transportkosten
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/liste_centre_generaux.pdf
maladies métaboliques monogéniques héréditaires rares avenant à la convention avec les centres de référence – annexe
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A. disorders of amino acid metabolism
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short chain 3 oh acyl coa
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/liste_maladies_metaboliques.pdf
La convention avec les centres de diagnostic multidisciplinaires pour SFC (syndrome de fatigue chronique) est une convention conclue entre un hôpital au nom de son centre de diagnostic
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/remboursement-therapie-cognitivo-comportementaliste.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 Avenue Galilée 5/01, 1210 Bruxelles Service des Soins de Santé CONVENTION EN
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fiche_approuvement_tao_diabete_2.pdf
Convention de rééducation fonctionnelle avec les cliniques de la mémoire RAPPORT MEDICAL à annexer au formulaire de demande d'intervention dans le coût de prestations de rééducation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_demence_clinique_de_la_memoire_rapport_medical.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITÉ Etablissement Public institué par la loi du 9 août 1963
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/avenant_convention_clinique_memoire_20220701.pdf
ARRETE ROYAL DU 10 JANVIER 1991 ETABLISSANT LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE REEDUCATION VISEE A L’ARTICLE 23, § 2, ALINEA 2, DE LA LOI RELATIVE A L’ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/affections_cardiaques_AR19910110_annexe.docx
ANNEXE 14 : Demande d’intervention pour un traitement nCPAP pour un patient de MOINS DE 16 ans – rapport médical
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Nom de l’hôpital + nom du site
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EN CAS DE 1ere DEMANDE D’INTERVENTION ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ANNEXE 10 Formulaire demande nCPAP - moins de 16ans - Rapport médical - apd 01-01-2018.docx
ANNEXE 13 : Demande d’intervention pour un traitement nCPAP pour un patient de 16 ans ou plus – rapport médical
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Nom de l’hôpital + nom du site
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EN CAS DE 1ere DEMANDE D’INTERVENTION ou d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ANNEXE 11 Formulaire demande nCPAP - 16ans et plus - Rapport médical - apd 01-01-2018.docx
ANNEXE 15 : Demande d’intervention pour un traitement OAM pour un patient de 18 ans ou plus - rapport médical
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Nom de l’hôpital + nom du site
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pour toutes les DEMANDEs (a l’exception des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ANNEXE 12 Formulaire demande OAM - 18ans et plus - Rapport médical - apd 01-01-2018.docx
ANNEXE 1 A LA CONVENTION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT DU SYNDROME DES APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL
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Rapport médical joint à une demande d’intervention pour des patients à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ANNEXE 14 Formulaire demande nCPAP - 16ans et plus - Rapport médical - jusque31-12-2017.doc